Na área da saúde, estamos voando às cegas 

No filme Paddington, um urso vai morar com uma família de Londres. O pai da casa é atuário de seguros. Enquanto o urso está tomando banho, ele liga em pânico para sua seguradora residencial para adicionar uma provisão em sua apólice para a presença de um urso. 

O filme se diverte com a ideia de que os atuários são chatos, nerds e loucamente focados em discernir e precificar riscos em ambientes multivariados. Nós rimos, mas eles são essenciais para nossas vidas. 

Vamos explorar isso no que se refere à saúde. 

Há anos, tem havido uma grande dúvida por parte de muitos. Você deve tomar as injeções e reforços de mRNA? Quantos? Ou será que os seus riscos superam os seus potenciais benefícios? 

A resposta, se houver alguma hipótese de cumprirem o bem prometido pelo CDC, depende obviamente da demografia. Mas onde está o limite e quais são os riscos relativos? 

Para responder à pergunta, recorremos a especialistas, provavelmente não àqueles que nos falharam tão miseravelmente durante anos. Encontramos outros, mas mesmo aqui descobrimos debates, estudos, incertezas de dados e diversas interpretações desses dados. Todos estão gritando uns com os outros. 

Quais são precisamente os custos de estar errado na decisão? Para o indivíduo, eles são altos. Para todos os outros, a resposta não importa muito. As empresas farmacêuticas não pagam um preço. São indemnizados por responsabilidade, um privilégio flagrante que arruinou todos os incentivos à produção de produtos funcionais. Nem as seguradoras. Eles receberão seus amados prêmios, independentemente dos riscos que os indivíduos corram. 

Isso significa, essencialmente, que as pessoas estão cegas neste tópico de importância crucial. E dificilmente é o único. 

Qual é a melhor dieta para a saúde? Algumas pessoas promovem a dieta mediterrânea e outras a Zona Azul. Algumas pessoas dizem que deveríamos comer muito mais carne e outras dizem muito menos ou nenhuma. Algumas pessoas dizem que não usam óleos de sementes e outras dizem que os riscos são exagerados. 

Depois, há as dietas da moda: cenoura, mirtilo, pão de centeio integral ou qualquer outra coisa. E tratamentos: algumas pessoas confiam em alopatas regulares e outras insistem que a medicina tradicional chinesa, a quiropraxia ou a homeopática têm muito a oferecer. Quem pode dizer?

Ou e os custos da obesidade? Algumas pessoas dizem que é devastador e é a questão subjacente ao enorme aumento das doenças cardíacas, enquanto outras dizem que se trata apenas de discriminação estética. Quais são os riscos versus benefícios dos novos medicamentos para perda de peso originalmente desenvolvidos para diabetes? Todo mundo discute esse problema, mas faltam-nos dados acionáveis ​​que possam se tornar conhecidos nos prêmios de seguro. 

Até mesmo questões como vaporizar e beber vinho são afetadas aqui, com algumas pessoas dizendo que são inofensivas e outras jurando que são muito mais perigosas do que normalmente se admite. 

Estes debates afectam verdadeiramente tudo, desde estratégias de parto até às próprias vacinas. Multidões perderam a confiança nos especialistas do alto, mas quase ninguém sabe a quem recorrer. E isso se torna extremamente importante em decisões cruciais como o câncer. Se você receber o diagnóstico, você se encontrará em um vazio epistêmico. 

Ou veja um exemplo simples: máscaras. Fauci disse que não deveríamos usar máscaras. Então ele disse que deveríamos usá-los. Aí ele disse que deveríamos usar duas máscaras. Ele disse que isso reduz o risco. Outras pessoas disseram que isso era ridículo. Simplesmente não há ciência por trás dessa afirmação. 

Bem, quem estava certo? Foram alguns especialistas em detrimento de outros especialistas e o resto de nós foi deixado para fazer pesquisas na Internet. 

Isto é ridículo. Existe uma indústria ativa totalmente dedicada à avaliação de riscos. Possui credenciamento profissional, dedicação aos fatos, amplitude de espírito para incluir o maior número possível de fatores relevantes. Eles poderiam ter nos dado a resposta se tivessem sido designados para o caso. Tragicamente, eles não foram designados para o caso, então acabamos tendo milhões e bilhões de pessoas facilmente manipuladas por um médico charlatão a soldo da indústria do pânico. 

Na verdade, sabemos muito menos do que deveríamos saber sobre qualquer uma destas questões. Por que? Aqui está a razão fundamental. Os atuários perderam o poder no setor de saúde, pois isso afeta diretamente os consumidores. Eles foram silenciados em 1996 com a legislação HIPAA que dizia que as tabelas atuariais não poderiam mais impactar os prêmios dos planos de seguro de grupo. Então, em 2010, o Obamacare eliminou-os completamente dos planos individuais. 

A ciência do risco já não fazia parte da avaliação dos prémios no que diz respeito aos prémios individuais. Os atuários ainda estão ativos no setor; os prêmios vêm de algum lugar. Mas os seus dados não podem afectar os preços dos planos com base em riscos específicos dos indivíduos e nas suas decisões de saúde. 

Todo este desastre foi promovido em nome da eliminação da discriminação contra condições pré-existentes. Mas esta foi apenas a retórica. O que isto fez, de facto, foi expulsar a ciência do risco de todo o negócio de fixação de preços ao consumidor dos seguros de saúde. É por isso que estamos tão perdidos até mesmo para descobrir fatos conhecidos. 

Os atuários são especializados em avaliar as probabilidades de resultados, dado um conjunto existente de fatos. O risco desses resultados é avaliado e ponderado em relação aos prêmios. Existem muitas características bonitas na profissão, mas uma delas é o papel da causalidade, o problema mais difícil em todas as ciências: eles estão muito menos preocupados com esse enigma do que com os factos brutos. Como consequência, as fórmulas resultantes mudam constantemente à luz de novos dados e então a nova realidade é transmitida aos consumidores em termos de risco. 

Digamos que haja uma alta incidência de câncer perto de uma mina de lítio e isso comece a impactar nos custos com saúde. Num mercado informado atuarialmente, esta realidade poderá refletir-se nos prémios de risco. 

Mas digamos que outro fornecedor duvide da existência de qualquer ligação causal real e se recuse a avaliar esse risco. Os consumidores estão em posição de decidir, e o curso dos acontecimentos revela quem fez a melhor estimativa. Eles não precisam esperar por ensaios clínicos randomizados ou inferir causalidade com base nos dados. Eles competem para ver quem tem a melhor teoria baseada num determinado conjunto de fatos. 

Já não existe uma indústria publicamente activa nos cuidados de saúde que examine tais questões e planeie preços com base no que sabe. Eles ainda estão ativos nos setores automotivo, doméstico, contra incêndio e na vida. Existem pelo menos 50,000 atuários certificados que examinam os fatos e ajustam os prêmios com base no comportamento ou na demografia. É por isso que temos alarmes de fumaça em nossas casas e é por isso que os carros brancos são mais populares do que os carros pretos. As seguradoras dizem-nos, através do sistema de preços, e não através da força, o que aumenta e reduz o risco. 

Sabemos com certeza, por exemplo, que dirigir com segurança reduz o risco de acidentes. É por isso que um histórico de condução ruim aumentará seus prêmios. E, portanto, você também tem um forte incentivo financeiro para dirigir com segurança e conseguir menos multas. Está bem ali na estrutura de preços. Você não precisa de ninguém intimidando você constantemente para dirigir com segurança. O incentivo para fazê-lo está embutido no sistema de preços. 

Os atuários também sabem com certeza que os homens jovens correm maior risco de acidentes do que as mulheres mais velhas. Isto não é “discriminação” odiosa. É apenas o que dizem os fatos e todos reconhecem isso. É apenas o exercício da racionalidade económica. É o que deixam claro os prémios de risco ajustados aos mercados. 

Aqui está uma: os prêmios de seguro de veículos elétricos são normalmente 25% mais altos do que os de carros de combustão interna. O motivo é o preço mais alto do carro, contas de reparos mais altas, o risco extremo de substituição de baterias e o baixo valor de revenda. Isso desencoraja os compradores e com razão.

Se alguém disser que os VE são mais seguros e mais acessíveis do que os carros a gasolina, temos factos concretos que provam o contrário. Se isso fosse verdade, o seguro seria menor. Você pode comprar um VE apenas para economizar nos custos de seguro. 

Imagine se o seguro automóvel fosse regido pela HIPAA ou pelo Obamacare. Simplesmente não há como sabermos disso. As pessoas discutiam sobre isso, com alguns especialistas reprimindo outros. Com um mercado real de seguros automóveis, ninguém precisa gritar. Precisamos apenas ler as etiquetas de preços. 

Isto não é verdade na gestão da saúde pessoal. Há tanta coisa que nós, como consumidores, não sabemos. Quais são os riscos das vacinas versus a aquisição de imunidade natural contra, por exemplo, a catapora? Existem debates e argumentos, mas não há uma forma clara de discernir a resposta em termos concretos. 

Ou consideremos outra controvérsia: amamentação versus alimentação com mamadeira e o risco de câncer de mama? Ou que tal controle de natalidade e depressão? Existe um link?

As pessoas dividem-se entre si por causa destes debates, mas não temos acordo sobre os factos no terreno para fazer uma avaliação clara. Se os atuários fizessem parte do mix e os seus dados pudessem afetar o que pagamos e, portanto, o que fazemos, teríamos maior clareza. 

E as cirurgias para redução de peso? Ou sejamos realmente arriscados: e quanto à cirurgia de reconstrução baseada no género e aos seus riscos? Algumas pessoas dizem que não conceder “cuidados de afirmação de género” leva ao suicídio, enquanto outras dizem que cortar uma pessoa quando ela é jovem leva a uma vida inteira de arrependimento. 

Estes são os tipos de questões que a avaliação científica dos riscos poderia responder à medida que os dados se desenrolam em tempo real. Se a cirurgia de género leva a prémios de seguro muito mais elevados – e você realmente duvida disso? – você teria sua resposta. Dessa forma os custos obteriam uma avaliação racional. Caso contrário, estamos apenas supondo. 

As pessoas dizem que deveríamos tomar mais vitamina D e comer menos sobremesas cirúrgicas e isso provavelmente está certo. Mas quanto? Certamente há dados em tempo real que poderíamos obter fora de ensaios clínicos randomizados. Na verdade, estamos rodeados de casos que poderiam ser examinados de perto com base na experiência com prémios ajustados à medida que os factos surgem. Mas devido a enormes intervenções, não existe uma indústria que informe os preços de mercado com base na escolha individual. 

Eu estava conversando com alguns atuários profissionais sobre toda essa questão e levantei o problema da mentira. Por exemplo, as pessoas são conhecidas por mentir sobre o quanto bebem. O que a indústria faz sobre isso? A sua resposta veio rapidamente: se a informação precisa afectar a rentabilidade do risco, o tomador do seguro teria todos os incentivos para se submeter a testes regulares de vários tipos. Se ele ou ela não quisesse fazer isso, ele ou ela pagaria a diferença. 

Veja como isso funciona? Com uma indústria suficientemente desenvolvida, saberíamos o preço de tudo. Saberíamos quanto uma ida à academia nos economiza, quanto nos custa aquele coquetel extra, quanto estamos realmente pagando por aquele bolo de chocolate duplo e quanto aquela dose de bong afetará nossos prêmios. 

Saberemos quantos quilômetros devemos caminhar, quanto tênis devemos jogar e quanto peso precisamos perder. Saberemos até coisas misteriosas como: o boxe ou a esgrima são bons para a saúde o suficiente para reduzir nossos prêmios ou são tão perigosos que aumentam nossos prêmios? Neste momento, não sabemos. Com um mercado em funcionamento real, saberíamos, ou pelo menos teríamos uma janela para o que a experiência do mundo real sugere. 

O poder é absolutamente não sancionar outro grupo de especialistas. O objetivo é reunir informações para que possamos fazer julgamentos mais racionais com a melhor compreensão possível dos riscos. 

Adivinha quem não quer esse mercado? A indústria farmacêutica. Eles querem que tomemos uma quantidade máxima de medicamentos e depois mais medicamentos para neutralizar os efeitos nocivos desses medicamentos e assim por diante. A última coisa que esta indústria deseja é um sistema de sinalização que diga: pare de tomar estes produtos porque estão a aumentar o risco de problemas de saúde! Eles lutariam com unhas e dentes contra esse sistema de dizer a verdade. 

Sem qualquer informação sobre preços para qualquer uma destas questões, estamos todos apenas à procura de respostas no escuro, como os planeadores centrais soviéticos que tentam maximizar a produção, mas não têm uma compreensão racional sobre a melhor forma de o fazer. Estamos tentando ganhar saúde, mas ainda não conseguimos e isso por um motivo muito óbvio. 

Afinal de contas, a obesidade na América passou de 23% para 45% depois de perdermos a capacidade de avaliar racionalmente o risco. Isto não deveria ser uma surpresa! Isso é exatamente o que você esperaria. 

Não é apenas que a “não-discriminação” reduza a vontade de ter saúde, o que certamente acontece. Também nos nega informações confiáveis ​​para descobrir a melhor forma de obter saúde. É por isso que cada assunto listado acima leva a discussões selvagens e especulações descontroladas e dá origem a gurus ridículos que nos contam esta teoria ou mito ou aquela teoria ou mentira. Por causa da legislação, negámo-nos activamente o acesso a informações valiosas sobre como ficar saudável e obter qualquer recompensa por isso. 

Isto é especialmente verdadeiro em uma pandemia. Qual é o risco real da Doença X? A quem pertence? Qual a melhor forma de reduzir os danos? Que tipos de estratégias de mitigação obtêm resultados para minimizar os custos para as seguradoras? Não sabíamos NADA disso com certeza durante a última rodada porque não temos nenhuma indústria dedicada a descobrir essas informações de forma confiável. Tínhamos “a ciência”, mas grande parte dela revelou-se falsa. Os atuários têm um grande interesse em produzir e precificar informações verdadeiras, mesmo que isso implique eles próprios fazerem testes de laboratório. 

E quanto às condições “pré-existentes”? Estas questões deveriam ser tratadas inicialmente através de programas regulares de assistência social ou, melhor, através de interesses filantrópicos. A American Cancer Society pode ajudar os pacientes e também outras instituições filantrópicas de interesse especial. Além disso, o risco catastrófico também pode ser incluído no preço do seguro, tal como qualquer outro risco, e as apólices oferecidas também para esse efeito. O prêmio seria ajustado com base no comportamento e na demografia. 

Nunca haverá uma reforma séria dos cuidados de saúde neste país até que os legisladores abordem este tema de importância crucial. E até que o façam, continuaremos a ter um sistema completamente irracional que mente para nós, desincentiva uma vida saudável e não recompensa as pessoas pela saúde ou mesmo explica o facto sobre a melhor forma de a obter. 

Emancipar os cientistas actuariais e deixá-los falar sobre a questão dos prémios de seguro de saúde pode soar como uma solução técnica para um problema que afecta todo o sistema. Certamente não é uma panacéia. Na área da saúde hoje, a corrupção é galopante. As revistas, as universidades, os reguladores, os distribuidores e os meios de comunicação social são todos capturados e fazem parte de uma raquete que está profundamente enraizada em todas as operações. Mesmo esta sugestão depende altamente de outras reformas, desligando no mínimo os planos individuais do controlo patronal. E isso é apenas o começo. 

Ainda assim, é inegável que a verdadeira catástrofe foi o nivelamento dos prémios e a eliminação da avaliação dos riscos a eles associados. Esse sistema é um fracasso comprovado e levou ao desastre. Precisa de ser imediatamente encerrado e substituído por um sistema que reúna e distribua informações factuais para um sistema racional e mais verdadeiro, no interesse de todos. 

Há um benefício adicional em colocar os atuários para trabalhar na precificação de planos individuais. A máquina FDA/CDC não poderia mais mentir para o público. Ou, se assim o desejarem, poderíamos expor essas mentiras imediatamente. 

A questão não é desabilitar uma máquina apenas para colocar outra em seu lugar. O objectivo aqui é tornar operacional a informação que temos para que possamos obter e agir em maior quantidade – informação verificável fornecida por intervenientes industriais num ambiente competitivo para que os cuidados de saúde possam começar a funcionar como um interveniente normal no mercado. 

Isto simplesmente não pode acontecer sem dados actuariais viáveis ​​que possam informar os sistemas de preços que tenham em conta o risco do mundo real. 

As observações acima não são novidade. Eles estão enraizados em três percepções principais sobre a função de sinalização das instituições de mercado e dos preços em particular. 

O problema do cálculo económico foi identificado por Ludwig von Mises em 1920 com o seu artigo famoso sobre o assunto. Nele, ele previu prescientemente que qualquer tentativa de um Estado de abolir ou de outra forma coletivizar o capital tornaria a contabilidade sem sentido e, assim, levaria a uma tremenda sobreutilização de recursos. Foi precisamente isso que aconteceu com os cuidados de saúde norte-americanos, em que biliões e biliões são investidos num problema que continua a piorar. 

O problema do conhecimento foi apontado por FA Hayek em seu artigo famoso a partir de 1945. A colectivização dos recursos, argumentou ele, cegaria todos os produtores e consumidores à informação de que necessitam para navegar num terreno económico em constante mudança, conhecimento que só pode ser revelado através de um processo de descoberta contínua. A utilização do conhecimento na área da saúde é de extrema importância, visto que o melhor plano de ação “não é dado a ninguém na sua totalidade”. Só pode ser revelado no decorrer da escolha do mundo real.

O terceiro problema é o problema dos incentivos, explicado por inúmeros observadores durante séculos. Se não houver qualquer penalização financeira por problemas de saúde – na verdade, se a recompensa for inteiramente na direcção oposta, especialmente para os fornecedores – podemos esperar mais e menos daquilo que procuramos obter. Subsidiar algo e obter mais: isto é um facto da forma como o mundo funciona. E o oposto é verdadeiro: tudo o resto igual, um preço mais elevado reduz a quantidade procurada. 

Os problemas de saúde não foram apenas subsidiados. A verdade sobre a sua causa e a sua solução foi suprimida devido à legislação que determina que todos sejam tratados da mesma forma, independentemente do risco. Este não é um mercado real, mas sim falso, mesmo que a maioria dos principais intervenientes trabalhem nominalmente no sector privado. Caso contrário, não haverá mercado real em funcionamento. Este é um setor dominado por corporativistas e não por estruturas de mercado. 

Existem inúmeras questões na área da saúde que clamam por reformas. Os grandes e obrigatórios pacotes de benefícios não servem para nada para a maioria das pessoas. Todo o sistema de planos fornecidos pelos empregadores aumenta os custos da mudança de emprego e envolve as empresas num sistema que não as deveria envolver. As regulamentações da indústria são extremas, com as agências reguladoras capturadas pelos maiores players industriais. A indenização da indústria farmacêutica contra a responsabilidade por danos é contrária a toda justiça. 

Tudo isso é verdade. Mas também é verdade que o seguro de saúde necessita de uma nova estrutura de preços que não se baseie num modelo único que sirva para todos como é agora. A saúde e, portanto, as despesas com cuidados de saúde estão altamente sintonizadas com a escolha individual. Precisamos de mais informações sobre as melhores escolhas, e essas informações só nos poderão chegar quando os especialistas que conhecem os dados puderem influenciar as estruturas de preços de uma forma que atualmente não conseguem. 

Será pedir demais que o seguro de saúde siga o exemplo do seguro automóvel, recompensando as pessoas pelo melhor comportamento e cobrando mais por grandes riscos? Não parece. Uma tal reforma seria, pelo menos, um passo na direcção certa. 

Voltando ao nosso exemplo inicial do urso Paddington, ter aquele cara em sua casa certamente aumenta o risco de acidentes. Podemos amar tanto aquele urso que ficaremos felizes em pagar a diferença, mas é bom saber quanto a decisão nos custará. Caso contrário, estaremos apenas voando às cegas.