O paradoxo do lar de idosos

O título deste post deveria ter sido dado a um estudo que foi publicado em 2022. Perdi essa publicação até recentemente, talvez por causa de seu título pouco informativo: “Qualidade do lar de idosos, mortes por COVID-19 e excesso de mortalidade”. Não há nada que sugira descobertas surpreendentes.

A conclusão do extenso artigo é o oposto do que muitos teriam pensado: quanto maiores os esforços de mitigação nos lares de idosos dos EUA, mais superior o número de mortes durante a pandemia. Esses esforços não só falharam em grande parte na redução da mortalidade por Covid, mas também acrescentaram mortes não relacionadas com a Covid. Quanto mais tentavam mitigar, pior era o resultado.

Uma versão de trabalho do artigo foi distribuída em outubro de 2020. O primeiro manuscrito foi submetido à revista em março de 2021, e os autores levaram dez meses para enviar a versão final, muito mais do que o prazo normal. Presumo que os autores não esperavam os resultados, mas os aceitaram corajosamente. Para garantir a sua validade, adicionaram mais dados e realizaram “análises de robustez” extraordinárias. Parece que os autores trabalharam muito para agradar aos revisores (provavelmente anônimos) que provavelmente preferiram que o manuscrito fosse enterrado.

Construí três amostras de resultados principais da Tabela 3, destaquei números e adicionei setas.

Sem entrar em explicações técnicas, os números destacados acima dizem-nos que a mortalidade geral nos lares de idosos dos EUA estava associada à sua classificação de qualidade: quanto maior a qualidade, melhor superior o número de mortes. Estes resultados são consistentes em três períodos consecutivos: Maio a Setembro de 2020, Setembro a Dezembro de 2020 e Dezembro de 2020 a Abril de 2021. Além disso, a relação entre a classificação da qualidade e a mortalidade tornou-se mais forte ao longo do tempo. Também é “monotônico”; ou seja, observado em cada par consecutivo de classificação de qualidade. (O grupo de classificação de 1 estrela está faltando porque serve de referência para outros.)

Por que a classificação de qualidade de uma casa de repouso estava relacionada diretamente, em vez de inversamente, à mortalidade por todas as causas durante a pandemia? A resposta também é mostrada na Tabela 3: quanto maior a classificação, maior o número de não-Covid mortes.

A classificação de qualidade de um lar de idosos estava inversamente associada à mortalidade por Covid? 

Somente no primeiro período observamos uma associação inversa (três números negativos consecutivos). E foi insuficiente para negar a associação direta com a mortalidade não relacionada à Covid.

Por que a mortalidade não relacionada à Covid aumentou quando a qualidade de uma casa de repouso era maior? 

Os autores propõem a explicação causal mais provável. A classificação de qualidade foi um substituto para a adesão às diretrizes de mitigação. Quanto maior a qualidade de uma casa de repouso, mais rigorosamente as diretrizes oficiais eram seguidas. E essas directrizes tiveram uma vasta gama de consequências adversas, que os autores descrevem como “desvantagens infelizes destas políticas iniciais que poderiam ter impactado negativamente a saúde dos residentes em lares de idosos”.

Citando estudos relevantes, especificam alguns dos mecanismos: isolamento extremo, que pode ser mortal na doença de Alzheimer; refeições não supervisionadas que levam à perda de peso; falta de atividades comunitárias, o que reduziu os exercícios e aumentou o tempo passado na cama; e um grande declínio nos cuidados médicos regulares de residentes idosos e frágeis. Esses mecanismos plausíveis estão documentados em horríveis histórias pessoais.

Divergio dos autores em dois pontos principais. Primeiro, eles não dizem uma palavra sobre a atribuição incorreta substancial das mortes à Covid. Em segundo lugar, e mais importante, acreditam que a vacinação dos residentes em lares de idosos desempenhou um papel significativo no início de 2021. 

Dediquei vários ensaios a este tópico (A pandemia de Covid: ensaios analíticos não convencionais). A eficácia das vacinas Covid contra a morte por Covid foi temporária e, na melhor das hipóteses, medíocre. Muito provavelmente, foi perto de zero or negativo nos idosos frágeis.

Até agora, é amplamente reconhecido que as vacinas contra a Covid não reduziram o risco de infecção, mas as autoridades ainda afirmam que reduziram o risco de morte em caso de infecção. Utilizando os dados da Tabela 1 do artigo, mostrarei que a taxa de letalidade (CFR) não diminuiu durante a campanha de vacinação. As vacinas contra a Covid também não reduziram a Covid e a mortalidade por todas as causas naquela população vulnerável. Por último, utilizarei os dados do artigo para calcular estimativas aproximadas do excesso de mortalidade nos lares de idosos dos EUA e da percentagem que deve ser atribuída aos esforços de mitigação prejudiciais.

Os autores relataram apenas taxas cumulativas em quatro momentos, espaçados de forma desigual. O último período continha a campanha de vacinação (a partir de janeiro de 2021). Minha tabela abaixo mostra as taxas de casos e mortes de Covid em cada período e no geral (quase um ano). 

A CFR, calculada a partir dos dados do artigo, não diminuiu no último período, apesar de uma elevada taxa de vacinação em lares de idosos. Foi virtualmente idêntico ao CFR no primeiro período e superior ao CFR no segundo período.

Com base nos dados do CDC, cerca de 25% das mortes por Covid nos EUA foram atribuído indevidamente nos primeiros cinco meses de 2021. Estas mortes foram causadas por outras condições subjacentes e teriam acontecido mesmo que não houvesse pandemia. Eles não contribuíram para o excesso de mortalidade. Se aplicarmos a correção ao último período (inverno/primavera), a taxa de mortes verdadeiras por Covid foi de 2.3 (em vez de 3.1), e o CFR foi de 16.2% (2.3/14.22), semelhante ao CFR no período pré-imediato. período de vacinação.

Ambos os cálculos levam à mesma conclusão. O CFR durante o período de vacinação foi semelhante ao CFR de um período anterior, seja o primeiro ou o segundo.

A tabela a seguir mostra as taxas mensais de mortalidade (Covid, não Covid e todas as causas) nos mesmos períodos. Essas taxas (por 100 leitos) foram calculadas dividindo-se a taxa do período pelo número de dias do período e multiplicando por 30.

Na última linha, estimei a taxa de mortes por todas as causas por 100 residentes (%) levando em consideração estimativas de ocupação em cada período. 

Se aplicarmos a correção anterior ao terceiro período (inverno/primavera), a taxa de mortes verdadeiras por Covid foi de 0.49 em vez de 0.66, e a taxa de mortes não-Covid foi de 1.81 em vez de 1.64. Estas taxas (por 100 camas) são semelhantes às taxas correspondentes no primeiro período (0.46 e 1.76). Eles são um pouco mais altos quando se leva em conta a menor ocupação. De qualquer forma, a taxa mensal de mortes por Covid durante o período de vacinação não foi inferior à taxa do primeiro período sem vacinas.

O período intermediário foi o mais curto. Como esperado todos os anos, a mortalidade mensal por todas as causas foi mais elevada no outono do que no verão, mas parece dever-se apenas à mortalidade mais elevada por Covid. No entanto, este pode não ser o caso, uma vez que a atribuição errada de mortes à Covid provavelmente persistiu durante a pandemia a um ritmo variável. A variação dependente do tempo na atribuição errada, que é difícil de estimar, acrescenta alguma incerteza a qualquer estudo das tendências da mortalidade por Covid.

Independentemente disso, a mortalidade por todas as causas por 100 residentes não diferiu materialmente entre o inverno/primavera e o outono (última linha). Nem o benefício das vacinas contra a Covid, se houver, nem a sua (inquestionável) fatalidade a curto prazo se reflectem na mortalidade por todas as causas. As frequências eram baixas.

No geral, cerca de 3.2% dos residentes morreram a cada mês. Isso é quase 40% em um ano. Podemos estimar o excesso de mortalidade nesta população vulnerável?

Cálculos aproximados abaixo, junto com argumentos heurísticos.

A elevada taxa de mortalidade de pessoas internadas em lares de idosos é bem conhecida, mas os dados são escassos. Um estudo nos EUA datados de 2012–2013 relataram 35% de mortalidade anual de recentemente residentes admitidos. No entanto, os residentes observados durante um ano foram admitidos em vários momentos anteriores. Alguns deles são mais velhos, mas talvez mais saudáveis ​​(sobreviventes). Um estudo norueguês dos residentes recém-admitidos encontraram mortalidade estável na coorte sobrevivente ao longo de três anos de acompanhamento. Cerca de um terço da coorte restante morre todos os anos.

Se a mortalidade esperada (“normal”) nos lares de idosos dos EUA foi de 33% durante a pandemia, o excesso de mortalidade ao longo de 12 meses foi de cerca de 20%. E se a mortalidade esperada fosse de apenas 30%, o excesso de mortalidade girava em torno de 30%.

Embora o número de mortos tenha sido muito elevado, muitas vidas foram provavelmente encurtadas em meses, não em anos.

Quanto do excesso de mortalidade pode ser atribuído a esforços de mitigação fúteis e prejudiciais, conforme revelado no documento? Ofereço uma gama provisória de estimativas. 

A Tabela 3 mostra estimativas de excesso de mortalidade em cada período para uma classificação de qualidade de 2 estrelas ou superior, em relação aos lares de idosos com classificação de 1 estrela. Combinar esses números por resultados matemáticos simples cerca de 10% de excesso de mortalidade em lares de idosos de 2 a 5 estrelas durante um período de quase um ano.

Se os lares de idosos de classificação mais baixa (1 estrela) estimarem aproximadamente a mortalidade esperada sem nenhuma mitigação, o custo dos esforços de mitigação (10%) foi responsável por um terço (10/30) a metade (10/20) do excesso de mortalidade em 12 meses.

Minha faixa de estimativas é plausível? Podemos atribuir pelo menos um terço do excesso de mortalidade em lares de idosos aos esforços de mitigação? Poderia ter sido ainda maior?

Acho que os autores do artigo não ficariam surpresos. Por exemplo, eles escrevem (página 14):

No último destes três períodos (linha 21), os lares de cinco estrelas registaram 17.5% mais mortes totais do que os lares de uma estrela… Pelas nossas estimativas, todas estas mortes em excesso são devidas a causas não relacionadas com a Covid.

Um especialista anônimo em lares de idosos, que analisou dados das 15,000 mil instalações do país, foi citado em novembro de 2020: “…para cada duas vítimas de COVID-19 em cuidados de longa duração, há outra que morreu prematuramente por outras causas.” E as coisas pioraram naquele inverno. 

eu tenho estudado a parcela de mortes excessivas não relacionadas à Covid nos EUA, no Arizona, no meu condado do Arizona e em Israel. Os resultados têm sido consistentes. Pelo menos 15%, e até um terço, do excesso de mortalidade pode ser atribuído à resposta de pânico em todas as suas formas, incluindo esforços inúteis de mitigação. Essa percentagem deve ter sido maior na população frágil dos lares de idosos. Certamente não foi menor.

O estudo que discuti aqui deveria ter sido divulgado na grande mídia. As descobertas são sólidas e devastadoras. Suspeito que poucos ouviram falar sobre isso. Isso não é surpreendente, Contudo.