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Percepções de ameaça
O mundo está atualmente a reorientar as suas prioridades sociais e de saúde para combater uma ameaça percebida de aumento do risco de pandemia. Liderado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), O Banco Mundiale o Grupo dos 20 governos (G20), esta agenda baseia-se em alegações de aumento rápido de surtos de doenças infecciosas (epidemias), impulsionados em grande parte por um risco crescente de grande “transbordamento” de agentes patogénicos de animais (zoonose). Para estarem globalmente preparados para este risco de pandemia, muitos setores pressionaram por ações abrangentes e urgentes, para evitar uma “ameaça existencial” à humanidade.
O G20 tem sido fundamental para promover este sentido de urgência. Tal como afirma no relatório do Painel Independente de Alto Nível do G20 “Um acordo global para a nossa era pandémica: '
"sem estratégias proativas fortemente reforçadas, as ameaças globais à saúde surgirão com mais frequência, espalhar-se-ão mais rapidamente, ceifarão mais vidas, perturbarão mais meios de subsistência e impactarão o mundo de forma mais significativa do que antes. "
Além disso,
“…combater a ameaça existencial de pandemias mortais e dispendiosas deve ser a questão de segurança humana dos nossos tempos. Há todas as probabilidades de que a próxima pandemia ocorra dentro de uma década…"
Por outras palavras, o relatório do G20 sugere que as pandemias aumentarão rapidamente tanto em frequência como em gravidade, a menos que sejam tomadas medidas urgentes.
Em resposta, a comunidade internacional de saúde pública, apoiada por revistas científicas e pelos principais meios de comunicação social, está agora focada na tarefa de prevenir, preparar e responder às pandemias e à sua ameaça. Sobre US$ 30 bilhões anualmente está sendo proposto para ser gasto nesta questão, com mais de US$ 10 bilhões em novos financiamentos – três vezes o actual orçamento global anual da OMS.
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Refletindo um sentido de urgência de viver numa “era pandémica”, os países votarão nova ligação acordos no Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2024. Estes incluem um conjunto de alterações ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) bem como um novo Acordo Pandêmico (anteriormente conhecido como Tratado da Pandemia). O objetivo destes acordos é aumentar a coordenação e o cumprimento das políticas entre os Estados-Membros, especialmente quando a OMS declara que uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) representa uma ameaça pandémica.
É prudente preparar-se para emergências de saúde pública e risco de pandemia. É também sensato assegurar que estes preparativos reflectem as melhores evidências disponíveis relativas ao risco pandémico e que qualquer resposta política é proporcional a essa ameaça. Uma característica distintiva da política baseada em evidências é que as decisões políticas devem ser fundamentadas por evidências objectivas rigorosamente estabelecidas e não baseadas apenas em ideologia ou crença comum. Isto permite a afectação adequada de recursos entre prioridades económicas e de saúde concorrentes. Os recursos globais de saúde já são escassos e limitados; há poucas dúvidas de que as decisões sobre a preparação para uma pandemia terão implicações significativas para as economias globais e locais, os sistemas de saúde e o bem-estar.
Então, quais são as evidências sobre a ameaça de uma pandemia?
As declarações do G20 de 2022 (Indonésia) e 2023 (Nova Deli) baseiam-se nas conclusões do seu Painel Independente de Alto Nível (HLIP), expostas num relatório de 2022 informado pelo Banco Mundial e pela OMS, e análise encomendada a uma empresa privada de dados, Metabiota, e à empresa de consultoria McKinsey & Company. O Denunciar resume as evidências em dois anexos (Figura 1 abaixo), observando em sua Visão Geral que:
"Mesmo enquanto lutamos contra esta pandemia [Covid-19], temos de enfrentar a realidade de um mundo em risco de pandemias mais frequentes. "
enquanto na página 20:
"Nas últimas duas décadas, registaram-se grandes surtos globais de doenças infecciosas a cada quatro ou cinco anos, incluindo SARS, H1N1, MERS e Covid-19. (Ver Anexo D.)"
"Houve uma aceleração das repercussões zoonóticas nas últimas três décadas. (Ver Anexo E.) "
Por “repercussões zoonóticas”, o relatório refere-se à passagem de agentes patogénicos de hospedeiros animais para a população humana. Esta é a origem geralmente aceite do VIH/SIDA, do surto de SARS de 2003 e da gripe sazonal. Presume-se que a zoonose seja a principal fonte de futuras pandemias, impedindo a libertação em laboratório de agentes patogénicos modificados pelos seres humanos. A base do sentido de urgência do relatório HLIP do G20 são estes anexos (D e E) e os dados subjacentes. Por outras palavras, é esta base de evidências que apoia tanto a urgência do estabelecimento de políticas pandémicas globais robustas, como o nível de investimento que estas políticas devem envolver.
Então, qual é a qualidade da evidência?
Apesar da importância que o relatório HLIP atribui aos dados do Anexo D, existem, na verdade, poucos dados para avaliar. O Anexo apresenta uma tabela de surtos e os anos em que ocorreram, sem atribuição ou fonte fornecida. Embora a Metabiota e a McKinsey sejam citadas em outros lugares como fontes primárias, a McKinsey relevante Denunciar não inclui esses dados, e os dados não puderam ser encontrados ao realizar pesquisas de material Metabiota disponível publicamente.
Para compreender melhor as implicações dos dados do Anexo D, criámos uma tabela correspondente “mais adequada” de surtos de agentes patogénicos e ano (Figura 1), com dados oficiais de mortalidade para todo o surto por agente patogénico (alguns estendem-se para além de 1 ano – ver fontes na Tabela 1).
A fim de abordar um aparente descuido na tabela do Anexo D, incluímos também os surtos de Ébola de 2018 e 2018-2020 na República Democrática do Congo na nossa análise, uma vez que não houve grandes surtos de Ébola notificados em 2017. Isto é provavelmente o que “Ébola 2017” pretendia-se indicar na tabela do Anexo D. Na nossa análise (Figura 1) excluímos a Covid-19, uma vez que a sua mortalidade associada permanece obscura e a sua origem (modificada em laboratório ou natural) é contestada, conforme discutido mais adiante.
Quando são feitas comparações entre a tabela de surtos HLIP e a nossa tabela das últimas duas décadas, um evento de mortalidade domina – o surto de gripe suína de 2009, que resultou numa estimativa de Mortes 163,000. O segundo mais elevado, o surto de Ébola na África Ocidental, resultou em Mortes 11,325.
Embora estes números absolutos sejam preocupantes, em termos de risco pandémico é necessário notar que o vírus Ébola requer contacto directo para se espalhar e está confinado à África Central e Ocidental, onde os surtos surgem com intervalos de poucos anos e são tratados localmente. Além disso, em termos relativos, considere que malária mata mais de 600,000 mil crianças todos os anos, tuberculose mata 1.3 milhão de pessoas, enquanto sazonal influenciar mata entre 290,000 e 650,000. Assim, colocando o Anexo D em contexto, o Surto de Ebola na África Ocidental, o maior da história, resultou assim no equivalente a 4 dias de mortalidade global por tuberculose, enquanto o Surto de gripe suína de 2009 matou menos do que a gripe normalmente mata.
O terceiro maior surto listado pelo HLIP do G20 foi o de cólera surto em 2010, que estava confinado ao Haiti e que se pensa ter tido origem na falta de saneamento num complexo das Nações Unidas. A cólera já causou grandes surtos (com pico entre 1852-1859) e foi objeto da primeira acordos internacionais sobre pandemias. A melhoria do saneamento de água e esgotos reduziu bastante a tal ponto que o surto no Haiti foi incomum, e tem havido uma tendência geral consistente de queda desde 1859.
Em termos de ameaça, nenhum outro surto listado pelo HLIP durante o período 2000-2020 matou mais de 1,000 pessoas. O HLIP considera que esta tabela mostra grandes surtos globais a cada 4-5 anos, quando na verdade mostra principalmente surtos de doenças pequenos e localizados, ofuscados pelas doenças infecciosas e não infecciosas diárias com que todos os países lidam. Houve apenas 25,629 mortes não relacionadas com a gripe suína e não relacionadas com a Covid-19 ao longo de duas décadas devido aos surtos considerados graves pelo HLIP (observa-se que ocorreram outros surtos durante este período que o HLIP não considerou suficientemente significativos).
É claro que a Covid-19 interveio – o primeiro surto desde 1969 a resultar numa mortalidade maior do que a da gripe sazonal todos os anos. Esta mortalidade tem ocorrido predominantemente em idosos doentes, numa idade mediana acima 75 anos em países de alta renda com maior mortalidade e em pessoas com comorbidades significativas, um contraste com as mortes predominantemente infantis por malária e com adultos jovens e de meia-idade que morrem de tuberculose. O excesso de mortalidade aumentou em relação à linha de base, mas separar a mortalidade por Covid-19 da mortalidade resultante das medidas de “confinamento”, reduzir o rastreio e a gestão de doenças em países de rendimento elevado e promover doenças relacionadas com a pobreza em países de baixo rendimento, torna difícil estimar os encargos reais.
No entanto, se aceitarmos a Covid-19 (para fins de argumentação) como um evento natural, então ela deverá obviamente ser incluída na determinação do risco. Existem debates significativos sobre a exactidão da forma como as mortes foram registadas e atribuídas à Covid-19, mas assumindo que a OMS está correcta nas suas estimativas, então o registros da OMS 7,010,568 mortes atribuídas (ou associadas ao) vírus SARS-CoV-2 ao longo de 4 anos, com a maioria nos primeiros 2 anos (Figura 2).
Tendo em conta o aumento da população, este número ainda é superior aos 1.0 a 1.1 milhões de mortes atribuídas à surtos de gripe em 1957-58 e 1968-69, e o maior desde a gripe espanhola que infligiu uma mortalidade várias vezes superior à do século anterior. Com uma mortalidade média de 1.7 milhões por ano durante 4 anos, a Covid-19 não é muito diferente da tuberculose (1.3 milhões), mas concentrada numa faixa etária consideravelmente mais avançada.
A tuberculose, no entanto, continua antes e continuará depois da Covid-19, enquanto a Figura 2 indica um surto de Covid-19 em rápido declínio. Sendo o primeiro evento desta magnitude em 100 anos, embora pouco diferente da grande tuberculose endémica, e num contexto que não demonstra um aumento global na mortalidade devido a surtos, parece ser um caso atípico e não uma evidência de uma tendência.
Figura 2. Mortalidade por Covid-19, em janeiro de 2024 (Fonte: OMS). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
A segunda evidência utilizada pelo HLIP para fundamentar a sua afirmação de que vivemos numa “era pandémica” é a investigação conduzida pela Metabiota Inc., uma empresa independente cuja equipa de epidemiologia foi desde então absorvida pela Ginkgo Bioworks. Os dados da Metabiota constituem o Anexo E do relatório HLIP (ver Figura 3), que mostra a frequência de surtos de agentes patogénicos zoonóticos não-influenza ao longo de 60 anos até 2020, e eventos de “repercussão” de gripe durante 25 anos.
Embora Metabiota seja citada como fonte, os dados em si não são mais referenciados. Dito isto, um conjunto idêntico de dados não-influenza aparece em um apresentação online pela Metabiota ao Centro para o Desenvolvimento Global (CGD) no dia 25 de agostoth, 2021 (Figura 4). Este conjunto de dados também aparece em um artigo acadêmico mais recente no British Medical Journal em 2023, em coautoria com pessoal da Metabiota (Meadows et al., 2023). Os autores analisaram a base de dados Metabiota de 3,150 surtos, incluindo todos os surtos registados pela OMS desde 1963, bem como surtos anteriores “historicamente significativos” (Figura 5). Os dados utilizados em Meadows et al. (2023) está disponível nas informações suplementares do artigo, e ex-funcionários da Metabiota confirmaram ao REPPARE que o conjunto de dados usado nesse artigo, como nas análises anteriores, está agora disponível comercialmente através Concêntrico por Ginkgo Bioworks.
Os pontos de dados estão resumidos no Anexo E do HLIP por meio de duas reivindicações correspondentes. Em primeiro lugar, que há um aumento “exponencial” na frequência de surtos não-influenza. Em segundo lugar, a “repercussão” da gripe (transferência de animais) aumentou de “quase nenhuma” em 1995 para cerca de 10 eventos em 2020. Ambas as alegações requerem análise.
O gráfico superior do Anexo E (Gráfico 1), se considerado como representando a verdadeira frequência dos surtos, mostra de facto um aumento exponencial desde 1960. No entanto, como Meadows e co-autores confirmam no seu artigo posterior, este aumento na frequência de notificação não não leva em conta o desenvolvimento de novas tecnologias de vigilância e diagnóstico, que permitiram uma melhor (ou em alguns casos, qualquer) detecção. O teste PCR só foi inventado em 1983 e tem se tornado cada vez mais acessível em laboratórios nos últimos 30 anos. Os testes de antígeno e sorologia no local de atendimento só estiveram amplamente disponíveis nas últimas duas décadas, e o sequenciamento genético apenas muito recentemente.
Desde 1960, também tivemos melhorias significativas no transporte rodoviário, no acesso a clínicas e na partilha de informação digital. Como resultado, esta limitação no estudo de Meadows levanta uma questão fundamental. Nomeadamente, que os avanços na tecnologia de detecção podem ser responsáveis pelo grande aumento na relatado surtos, uma vez que a maioria dos surtos pequenos e localizados não terão sido detectados há 60 anos. Apenas como exemplo, o VIH/SIDA não foi detectado durante pelo menos 20 anos antes da identificação na década de 1980.
O que foi dito acima sugere que existem certamente efeitos de repercussão conhecidos e que estes ocorrem com alguma frequência e com efeitos mortais. O que é menos fiável é a afirmação de que há um aumento da frequência de zoonoses e/ou que o aumento da notificação não pode ser total ou parcialmente explicado pelos avanços nas tecnologias de detecção. Determinar a primeira exigiria mais pesquisas que pudessem controlar esta última variável.
Na sua apresentação de negócios à CGD (Figura 4), o Metabiota incluiu os mesmos dados de frequência acima, mas também incluiu a mortalidade como medida de gravidade. Isto é importante, uma vez que mostra que um aparente aumento exponencial da mortalidade é impulsionado exclusivamente por dois recentes surtos de Ébola em África. Mais uma vez, o Ébola é uma doença localizada e normalmente contida rapidamente. Se esta única doença for eliminada como uma ameaça pandémica, os dados mostram então que, após alguns surtos com menos de 1,000 mortes há 20 anos (SARS1, vírus de Marburg e vírus Nipah), a mortalidade diminuiu (Figura 5). O mundo parece ter-se tornado muito melhor na detecção e gestão de surtos (e doenças resultantes) ao abrigo das actuais disposições. A tendência da mortalidade nos 20 anos anteriores à Covid foi decrescente. Um estudo proeminente de um banco de dados maior publicado em 2014, por Smith e outros., encontrou o mesmo; nomeadamente que houve um aumento da notificação de eventos de repercussão, mas com uma diminuição dos casos reais (ou seja, da carga) com base no tamanho da população.
O segundo gráfico no Anexo E do relatório HLIP, de eventos de “repercussão” da gripe, é difícil de interpretar. As mortes por gripe são tendendo para baixo nos Estados Unidos (onde os dados são relativamente bons) nas últimas décadas. Além disso, as estimativas globais disponíveis são relativamente estáveis, com cerca de 600,000 mortes por ano nas últimas décadas e apesar do aumento da população.
Assim, a alegação da Metabiota de um aumento de 1 para 10 eventos de repercussão por ano, de 1995 a 2000, parece pouco provável que se refira a uma mudança real na gripe sazonal. É possível que o aumento se refira a avanços na detecção. Além disso, se apenas forem consideradas variantes menos graves da gripe comum, como a gripe aviária altamente patogénica (GAAP) tipos H5 e H7, então a mortalidade aumentou muito recusou ao longo do século passado (ver gráfico do site Our World in Data). A OMS observa igualmente que a mortalidade causada pela “gripe aviária”, de que ouvimos falar com mais frequência, tem diminuído (Figura 6).
Como indicam os anexos do relatório HLIP, a alegação de um aumento pré-Covid no risco de surto parece infundada. Esta é uma boa notícia do ponto de vista da saúde global, mas levanta preocupações em relação às actuais recomendações do G20, uma vez que visam investir novos recursos consideráveis em políticas pandémicas, ao mesmo tempo que desviam potencialmente dos programas existentes.
Infelizmente, o relatório da McKinsey & Company citado pela HLIP não esclarece mais nada sobre o risco. Com o seu foco no financiamento, o relatório da McKinsey recomenda apenas um investimento de 15 a 25 mil milhões de dólares durante dois anos, depois de 3 a 6 mil milhões de dólares anualmente, resumindo a justificação para este investimento como:
“Os eventos zoonóticos, nos quais as doenças infecciosas passam de um animal para um ser humano, desencadearam algumas das epidemias recentes mais perigosas, incluindo a de Covid-19, Ébola, MERS e SARS.”
No entanto, a evidência para esta afirmação é fraca. Tal como mostrado acima, o Ébola, a MERS e a SARS causaram menos de 20,000 mortes globais entre eles nos últimos 20 anos. Esta é a taxa de mortalidade da tuberculose a cada 5 dias. Embora a Covid-19 tenha tido uma mortalidade muito mais elevada em termos de carga relativa da doença, não é, por uma margem considerável, a ameaça “mais perigosa” para a saúde. Além disso, separar os riscos do vírus SARS-CoV-2 dos riscos resultantes das respostas políticas é complicado e a investigação nesta área continua escassa. No entanto, compreender esta separação do risco da Covid-19 seria crucial para determinar o que é ou não “mais perigoso” num surto, bem como quais os recursos e políticas que estariam mais bem posicionados para nos proteger destes perigos futuros.
Em outros lugares, publicações sobre o risco de pandemia reivindicaram mais de 3 milhões de mortes por ano. Estes números são alcançados incluindo a gripe espanhola, que ocorreu antes do advento dos antibióticos modernos e foi morta principalmente através de bactérias secundárias. infecções, e incluindo o VIH/SIDA, um acontecimento que ocorre há muitas décadas, como um surto. Tanto a gripe como o VIH/SIDA já possuem mecanismos internacionais bem estabelecidos para vigilância e gestão (embora possa haver melhorias). Como mostrado acima, a mortalidade por influenza tem diminuído sem surtos acima do cenário sazonal há 50 anos. O tipo de ambiente em que o VIH/SIDA surgiu e foi capaz de ser transmitido de forma amplamente ignorada durante décadas já não pode ser encontrado.
Então, existe um risco existencial?
Uma ameaça existencial é entendida como algo que causaria a extinção humana ou restringiria drástica e permanentemente o potencial de sobrevivência da humanidade. A este respeito, quando pensamos numa ameaça existencial, geralmente pensamos num evento calamitoso, como um asteróide que altera o planeta ou uma guerra termonuclear. Embora concordemos que é imprudente argumentar que não existe risco de pandemia, também acreditamos que a base de evidências para apoiar a alegação de uma ameaça pandémica existencial permanece em grande parte desanimadora.
Como mostra a nossa análise, os dados com base nos quais o G20 justificou o risco de pandemia são fracos. As suposições de uma ameaça rapidamente crescente extraídas desses dados, que são então utilizados para justificar enormes investimentos na preparação para pandemias e uma reordenação substancial da saúde pública internacional, não se baseiam em bases sólidas. Além disso, o impacto provável da criação de estruturas de vigilância para detectar ameaças naturais também deve ser questionado, uma vez que as poupanças reivindicadas se baseiam predominantemente na gripe histórica e no VIH/SIDA, para os quais já existem mecanismos e os riscos estão a diminuir, enquanto a mortalidade causada por eventos de repercussão de reservatórios animais, a base das alegações do G20 de risco crescente, também é baixa.
A Covid-19 por si só também apresenta uma justificação fraca a vários níveis. Se for de origem natural, então, com base nos dados do G20, poderá ser entendido como um evento isolado e não como parte de uma tendência. Além disso, a mortalidade por Covid-19 ocorre predominantemente em idosos e já doentes, e é complicada pela mudança nas definições de mortalidade atribuível (de, como versus com, o patógeno). Se o SARS-CoV-2 for modificado em laboratório, como alguns argumentaram, então o enorme esforço em curso para criar vigilância para ameaças que ocorrem naturalmente não seria justificado nem apropriado para a tarefa.
Como resultado, devemos perguntar-nos se esta é uma justificação adequada para apressar novos acordos jurídicos internacionais que poderiam desviar recursos significativos de maiores encargos com doenças que representam riscos diários. O G20 baseia a sua recomendação de mais de 31 mil milhões de dólares por ano em novos financiamentos pandémicos em números de mortalidade que empalidecem quando comparados com os riscos diários para a saúde que a maioria dos seres humanos enfrenta. Com efeito, o G20 está a pedir aos países com encargos de doenças infecciosas endémicas ordens de magnitude superiores aos destes pequenos surtos que desviem recursos limitados para riscos intermitentes, em grande parte considerados como ameaças pelos governos mais ricos.
Tal como defendemos, as grandes mudanças nas políticas e no financiamento devem basear-se em evidências. Isto é atualmente difícil na comunidade internacional de saúde pública, uma vez que grande parte do financiamento e das oportunidades de carreira estão agora ligadas à crescente agenda de preparação para pandemias. Além disso, existe um sentimento geral nos círculos globais de política de saúde de que é essencial capitalizar sem demora um “momento pós-Covid”, uma vez que a atenção às pandemias é elevada e as oportunidades para acordos políticos são mais prováveis.
Contudo, para manter a credibilidade, a responsabilidade é fornecer provas racionais e credíveis do risco de surtos no contexto dos riscos e encargos gerais para a saúde. Isto não se reflecte nas declarações do G20, indicando que os conselhos em que baseiam as suas reivindicações são pobres, apressados e/ou ignorados.
Deveria haver tempo e urgência para corrigir esta lacuna de evidências. Não porque a próxima pandemia esteja ao virar da esquina, mas porque os custos de fazer as coisas mal terão implicações a longo prazo que poderão ser muito mais difíceis de resolver uma vez iniciadas mudanças generalizadas. Como resultado, o que é prudente é dar uma pausa para reflexão nas evidências, identificar as lacunas de conhecimento, abordá-las e prosseguir uma melhor política baseada em evidências.
a Presume-se que se refere ao surto de 2016-2017. Mortalidade não registrada, mas derivada aqui da mortalidade infantil atribuível com base em dados do Brasil (0 Zika, 0.1203 histórico, 0.0105 atribuível, em 0.1098 gestações positivas para Zika, derivado de Paixao et al. (3308); https://www.nejm. org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056
b O Relatório HLIP pode ter como referência 2018 (f).
c A mortalidade atribuível à chikungunya é normalmente mínima, predominantemente associada à mortalidade em idosos doentes. O WebArchive inclui um relatório da OPAS, agora excluído, que inclui 194 mortes no Caribe em dois pequenos Estados insulares, o que pode ser um erro de atribuição. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d Mediana do intervalo derivado da OMS.
e A gripe aviária apresenta baixa mortalidade ao longo do período de 20 anos – ver Figura 6.
f Inclui dois surtos nesse ano; 45 na Índia e 8 em Bangladesh.
g Dois surtos de Ébola de 2018 foram adicionados à tabela, pois isto pode ter sido o que o HLIP pretendia quando se referiu a um surto de 2017.
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