Depois de Instituto Brownstone republicado meu último artigo sobre os dados do departamento de emergência da cidade de Nova York, amigos me informaram sobre uma reação de um hospitalista no Twitter. Abordar críticas em todas as plataformas não é um uso sábio do tempo, mas muitos dos meus colegas do “Team Reality” se engajaram no tópico para me motivar a responder.
Crítica 1: Minha análise se baseou em códigos de cobrança médica.
Todos os dados do covid-19 – na verdade, muitos dados médicos e de morte – dependem de códigos. Os códigos representam definições e diretrizes. A chave na análise é entender o que os códigos representam e o que não representam e ser claro sobre as limitações desses códigos quando aplicados ao conjunto de dados de interesse.
On 20 de fevereiro de 2020, o CDC emitiu orientações iniciais para codificar encontros relacionados à covid-19.1 A agência atualizou as diretrizes no mês seguinte, a partir Abril de 1 (imagem abaixo).
Um diagnóstico de caso confirmado não requer/não requer um resultado positivo do teste covid-19, e um resultado positivo do teste na ausência de sintomas recebe um código U07.1. Eu indiquei isso na nota de rodapé 1 do meu postagem de 3 de novembro.
Eu poderia continuar falando sobre os problemas que nossa definição de caso cobiçoso criou. (Para uma excelente cartilha, consulte O fio de Brock Burt.) Infelizmente, há pouco incentivo para que os funcionários sejam honestos sobre isso ou mudem, porque isso exporia ainda mais o verdadeiro custo dos vãos esforços humanos para retardar / interromper um vírus respiratório sazonal aerossolizado no ar que já circulava há meses , sem impacto real no excesso de mortes.
Um benefício de olhar para uma variedade de conjuntos de dados que dependem da mesma definição de caso (ruim), juntamente com outros dados que não dependem, é que isso nos aproxima de indiciar códigos ruins e enganosos.
Crítica 2: Dados de visita de pronto-socorro diagnosticados clinicamente “perdem” muitas pessoas que vieram ao pronto-socorro com covid.
Se mais pessoas que vieram para os pronto-socorros de Nova York na primavera de 2020 com covid do que foram oficialmente diagnosticadas (na época ou mais tarde) é irrelevante para saber se os pronto-socorros da cidade tiveram um grande volume de pacientes.
Se quisermos estimar quantas visitas potencialmente não foram diagnosticadas com covid que deveriam ter, podemos observar 1) o número diário de visitas respiratórias e doenças semelhantes à gripe (ILI) e 2) o número diário de internações para doença semelhante à covid (CLI)2.
Como a definição do CLI é muito ampla - e inclui os sintomas mais intimamente associados ao covid-19 - a diferença entre as internações do CLI e as consultas de covid diagnosticadas clinicamente pode representar uma parte de qualquer covid não diagnosticado entre as pessoas que procuraram o pronto-socorro com sintomas.
Se quisermos ser ainda mais generosos, podemos combinar o ILI e as visitas respiratórias. As classificações não são mutuamente exclusivas, mas as adicionei no gráfico abaixo para mostrar um número “máximo” de pessoas que compareceram ao pronto-socorro com quaisquer sintomas associados à covid.3
Observe que, mesmo durante o pico respiratório + ILI, os volumes de visita de ED permaneceram normais. Seria extremamente ousado afirmar que 50-75% das pessoas que chegaram ao pronto-socorro com sintomas respiratórios e/ou ILI tinham covid, mas não foram diagnosticadas.
Notavelmente, embora as visitas respiratórias não tenham retornado aos níveis basais até o inverno de 2022, as visitas cobiçadas diagnosticadas clinicamente aumentaram para ~ metade das visitas respiratórias em dezembro de 2021 e 75% em janeiro de 2022. Muito estranho, de fato, que as visitas respiratórias tenham permanecido assim. baixa por tanto tempo com o SARS-CoV-2 circulando por toda parte.
Vemos o ILI e as visitas respiratórias aumentarem repentinamente quando o governador Cuomo emite vários pedidos, mas o aumento não dura muito. Sustento que o momento e a magnitude do aumento sugerem fortemente que foi em grande parte induzido pelo pânico (assim como o pico nas Chamadas EMS), em vez de atribuível à propagação de um incêndio florestal de um vírus mais mortal que a gripe que não foi detectado até os bloqueios.4
Crítica 3: os pronto-socorros de Nova York foram invadidos por pessoas com covid-19, superando a capacidade por semanas durante o surto inicial e tiveram que acomodar pacientes gravemente doentes, intubados / ventilados.
Os dados do departamento de emergência que usei são de toda a cidade e mostram visitas. Que eu saiba, não há nenhuma fonte de quantas pessoas estão “no” ED em um determinado dia ou hora do dia. A “capacidade” do ED – se este for o termo correto – só pode ser inferida a partir do número e natureza das visitas.
O hospitalista afirma que afirmei que os EDs não foram invadidos porque não havia muitos covid-19 confirmados em laboratório no ED. Esta é uma deturpação de minha análise e os dados que mostrei.
Os DEs de NYC não foram invadidos, então certamente não poderiam ser invadidos por pessoas com cobiça (não diagnosticadas ou não). E, como já expliquei, uma visita ao pronto-socorro com diagnóstico clínico não exigia um teste confirmado por laboratório.
Os dados sobre o número diário de pacientes intubados em toda a cidade e nas UTIs das instalações estão disponíveis e farão parte do meu Consulta de Nova York. Não há fonte de dados para corroborar as afirmações sobre pacientes em nível de UTI sendo intubados e ventilados em pronto-socorros. Como a equipe se sentiu em NYC EDs, e por que, não foi o assunto do meu post de 3 de novembro.
Em apoio à alegação de que os departamentos de emergência de Nova York estavam superocupados, outro médico no Twitter postou um estudo JAMA, dizendo que mostrou um aumento de 149% nas internações de emergência no Sistema de Saúde Monte Sinai em abril de 2020, juntamente com uma queda acentuada nas visitas ao pronto-socorro.
No entanto, o gráfico B na Figura 1 deste estudo (acima) mostra admissão taxas, que foram afetados pela queda no total de atendimentos e (provavelmente) pelo alto número de residentes em asilos encaminhados para hospitais (ou seja, a qualidade da saúde do paciente).
Eu obtive os dados brutos subjacentes para o gráfico B dos autores do estudo. Veja abaixo meu gráfico e tabela.
O aumento das admissões do ED no Mount Sinai durou pouco. O aumento da taxa é mais dramático do que o aumento do número bruto devido à queda nas visitas ao pronto-socorro. Sem dados históricos, não posso dizer se as 266 internações do ED em 30 de março foram inéditas ou quais critérios/protocolos de admissão estavam sendo seguidos. Não tenho nenhuma outra informação agora sobre por que esses pacientes no sistema Mount Sinai foram internados ou se foram diagnosticados ou suspeitos de ter covid-19.
Reivindicação 4: Hospitais de Nova York “teve pouco ou nenhum teste em março de 2020”. (Implicação: se tivéssemos mais testes, mais pessoas chegando ao pronto-socorro teriam sido diagnosticadas com covid-19.)
Muito cedo, os testes foram limitados e reservados para aqueles que viajaram para a China continental, tiveram uma exposição conhecida a um caso confirmado de covid, tiveram sintomas reais, etc.
Mas os hospitais de Nova York fizeram testes em março5. Por exemplo, semana após os obstetras em Centro Médico Irving da Universidade Presbiteriana de Nova York/Columbia relataram um caso de covid em uma paciente obstétrica em 13 de março de 2020, todas as mulheres internadas na unidade de trabalho de parto estavam sendo testadas para infecção por SARS-CoV-2.6
Embora isso não signifique que todos os visitantes da sala de emergência também foram testados, eu esperaria que aqueles que mais precisassem de tratamento (ou seja, com sintomas graves, em grupos de alto risco) fizessem um teste no pronto-socorro ou após a admissão, e foram admitidos não apenas porque testaram positivo, mas porque sua condição exigia tratamento/intervenção médica.
13 de março também foi o dia em que o pedido de Nova York para aprovar qualquer laboratório do estado para fazer testes de covid foi concedido. Em seu livro, Crise Americana: Lições de liderança da pandemia de Covid-19, Andrew Cuomo chamou a aprovação de “um avanço real que praticamente tirou o FDA da equação de aprovação de laboratório para Nova York”. O teste totalmente automatizado da Roche também recebeu luz verde naquele dia, e o governo federal declarou covid uma emergência nacional.
Ainda não tenho dados de testes desagregados por local, mas no início de abril a cidade estava aplicando mais de 10 mil testes por dia - principalmente em hospitais e asilos, se eu tivesse que adivinhar.
A taxa de positividade de 50% a 75% aparentemente não levantou dúvidas sobre se o SARS-CoV-2 estava circulando entre milhões de pessoas por muitos meses. Em vez disso, levou a saúde pública e as autoridades eleitas a ver “espalhar-se” e pedir mais testes.7
Crítica 5: Hospitais ampliaram a capacidade, espaços não-clínicos e não-hospitalares foram utilizados para administrar as internações e o censo foi muito alto.
Essa é outra crítica irrelevante para a análise eu postei. Não abordei ou mostrei dados relativos a todas as internações hospitalares, nem mostrei dados sobre censo hospitalar. Abordarei os dados sobre o censo e a capacidade do hospital de Nova York em um artigo futuro.
Pensamento final
Entendo que médicos e enfermeiros da cidade de Nova York podem achar difícil integrar esses dados com suas “experiências vividas” na primavera de 2020, ou podem acreditar que apenas as pessoas que trabalhavam nos hospitais da cidade na época – ou médicos/pesquisadores – deveriam ser capaz de falar com esses dados.
Neste ponto, não estou refutando ou afirmando a história de qualquer pessoa ou grupo sobre essas semanas. Continuo a examinar os números, pouco a pouco, para desenvolver e fortalecer hipóteses razoáveis sobre por que NYC é um “cobiçoso outlier” – e se é uma exceção que prova não apenas uma regra, mas muitas.
1 Vale a pena notar que as orientações provisórias para profissionais de saúde publicadas no Janeiro 2020 foi baseado em sintomas, não dependente do teste.
2 Admissões por doenças semelhantes à Covid: “O número de internações hospitalares por doença semelhante à gripe, pneumonia ou inclui o código ICD-10-CM (U07.1) para o novo coronavírus de 2019. Doença semelhante à gripe é definida como uma menção de: febre e tosse, febre e dor de garganta, febre e falta de ar ou dificuldade para respirar ou gripe. Os pacientes cujo código ICD-10-CM foi subsequentemente atribuído apenas com um código ICD-10-CM para influenza são excluídos. Pneumonia é definida como menção ou diagnóstico de pneumonia.”
3 Chicago publica as visitas CLI aos dados de ED até 6/2021, mas NYC não. Se algum leitor encontrar dados de visitas de emergência do CLI do hospital de Nova York, forneça o link nos comentários.
4 Esta semana, recebi os dados de chamadas do EMS de Chicago no mesmo período. Estarei postando isso nas próximas semanas, com uma comparação com os números de Nova York, para apoiar ainda mais minha teoria do *pânico*.
5 Estou aguardando uma resposta a uma solicitação de registros para o número diário de testes administrados em hospitais de Nova York.
6 Este não foi o único hospital de Nova York que fez triagem universal para mulheres grávidas em março de 2020. Por exemplo: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/ covidwho-968087 |
7 Esta explicador do conjunto de dados é interessante: Este conjunto de dados mostra contagens diárias em toda a cidade de pessoas testadas por testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT, também conhecido como teste molecular; por exemplo, teste de PCR) para SARS-CoV-2, contagens de pessoas com testes positivos e a porcentagem de positividade. Também está incluído um cálculo da positividade percentual média durante um período de 7 dias. Os testes NAAT funcionam detecção direta do material genético do vírus, e normalmente envolvem a coleta de um swab nasal. Esses testes são altamente precisos e recomendados para diagnosticar a infecção atual por COVID-19. Após a coleta da amostra, os testes moleculares são processados em um laboratório e os resultados são relatados eletronicamente ao Sistema Eletrônico de Resultados de Laboratórios Clínicos (ECLRS) do Estado de Nova York (NYS). [ênfase minha]
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