A complexidade da ciência da medicina requer liberdade

Em 1971, eu era estudante de medicina do primeiro ano e estava passando por dificuldades. Estávamos estudando Anatomia Grossa e eu simplesmente não conseguia entender nada. Na época, uma “abordagem regional” da anatomia estava na moda. Começamos a dissecar o “triângulo posterior do pescoço” em nossos cadáveres. Deixe-me citar um texto recente de anatomia:

O triângulo posterior do pescoço é uma região anatômica clinicamente relevante que contém muitas estruturas vasculares e neurais importantes. O aspecto clínico da anatomia contida no triângulo posterior do pescoço é útil para uma ampla variedade de especialidades médicas, incluindo anestesiologia, otorrinolaringologia, medicina física e reabilitação, entre outras. Variações anatômicas, bem como variações na nomenclatura, existem entre artérias e nervos desta região. Este artigo servirá para mitigar a ambiguidade, fornecendo nomenclatura alternativa quando aplicável…

Limitando uma grande região anatômica, o triângulo posterior do pescoço se divide em dois triângulos menores pelo músculo omo-hióideo inferior. Essas subdivisões incluem os triângulos occipitais e subclávios. O triângulo occipital é delimitado pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo, pelo músculo trapézio e pelo músculo esternocleidomastóideo. O triângulo subclávio, às vezes chamado de triângulo supraclavicular, é limitado pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo, pela clavícula e pelo músculo esternocleidomastóideo.

HÃ???

Fiquei irremediavelmente perdido! Continuei perguntando de onde se originavam esses músculos, nervos, vasos sanguíneos e fáscia e onde eles se inseriam! Simplesmente não fazia sentido. O QUE essas coisas fizeram? POR QUE essas estruturas estavam lá? A cada dia que passava eu ​​ficava cada vez mais confuso. Percebi que precisava de alguma forma fazer algo diferente para passar neste curso! Então eu descobri Anatomia de Gray e cheguei ao ponto de viragem que eu precisava.

O precursor de Anatomia de Gray foi publicado pela primeira vez em Londres em 1858. Ao contrário da abordagem regional que estávamos estudando, está organizado como um Abordagem de sistemas para o assunto. As coisas imediatamente clicaram para mim. A anatomia se tornou uma das minhas disciplinas mais fortes e assim permaneceu durante toda a minha carreira. Ele formou a base para minha tese de ingresso na Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Oftálmica e Cirurgia Reconstrutiva, bem como para inúmeras publicações e apresentações. Tudo aconteceu por causa de um diferença de perspectiva.

Em 1979, o programa de TV Coneções com James Burke começou a ser exibido. A abordagem multidisciplinar à invenção e à inovação cativou-me imediatamente. Percebi que, assim como na minha experiência com anatomia, eu era um aglomerado e não um divisor. Eu fui atraído para o verbos tanto quanto ao substantivos. Mais tarde, quando aprendi sobre a teoria das redes, percebi que estava mais absorto na bordas que o nós. Em Organogramas, fui atraído pelo setas e não o caixas.

Muita coisa mudou na medicina e, na verdade, em toda a sociedade. O que era impensável agora se tornou a norma. Embora esta possa facilmente ser uma discussão do tamanho de um livro sobre as “conexões” entre tudo isto, concentrar-me-ei apenas na compreensão das mudanças titânicas na medicina, nos cuidados de saúde e na própria “saúde” nas últimas décadas, à medida que estamos atingindo um ponto de inflexão que determinará o futuro modo de existência de todos nós.

Fiel à fórmula de Burke em Coneções, várias ideias díspares estavam sendo formuladas no século XX. Começando distintos um do outro, eles finalmente colidiram para produzir o problema que todos nós enfrentamos na catástrofe que enfrentamos os cuidados de saúde. 

O ceticismo pós-modernista em relação à Grande Narrativa estava em ascensão. “Verdade” tornou-se um conceito fluido, pois era visto como baseado na experiência individual. Contra este pano de fundo, a Teoria Crítica, especialmente a defendida por Herbert Marcuse e outros da Escola de Frankfurt, consolidou-se entre a Nova Esquerda e os líderes emergentes da educação neste país. Nesta visão, as velhas ideias de lógica e realidade objectiva perderam a sua importância primordial.

Entretanto, e aparentemente paradoxalmente, as investigações em física quântica e estudos de sistemas dinâmicos não lineares criaram novas aplicações em campos como a economia. Brian Arthur desenvolveu seu conceito de Retornos Crescentes desafiando o pensamento clássico sobre a importância dos ciclos de feedback negativo. Uma reunião seminal levou à fundação do Instituto Santa Fé em 1984. Isso reuniu investigadores de diversas disciplinas para investigar o funcionamento de Sistemas Adaptativos Complexos. Este florescimento da Ciência da Complexidade criou novos entendimentos do funcionamento dos mundos físico, social, económico e biológico.

Em 1999, David Snowden desenvolveu o que chamou de Estrutura Cynefin. Esta palavra galesa é um tanto difícil de traduzir adequadamente, mas descreve um ponto de vista a partir do qual se dá sentido aos domínios do Simples, Complicado, Complexo, Caótico e Desordenado. Ele e seus colegas descreveram como esses domínios diferiam em relação a coisas como as relações entre o sistema e os agentes dentro desse sistema, causa e efeito e resposta aos problemas dentro de cada um desses domínios. Lendo isso artigo foi minha própria introdução à Ciência da Complexidade.

Isto ajudou-me a compreender as respostas, de outro modo enigmáticas, que tivemos nas nossas tentativas de aplicar o “método científico” a alguns dos projectos de melhoria da qualidade nos cuidados de saúde. Eles funcionaram bem no domínio “meramente complicado”, mas fracassaram quando tentaram resolver problemas que eram “verdadeiramente complexos”. Esses foram os “Problemas Perversos” descritos por Ritel e Webber nas 1970s.

A Ciência da Complexidade forneceu as ferramentas para aplicar a ação às teorias das Ciências Organizacionais que aprendi com David Logan na Marshall School of Business da University of Southern California. Logan e seus coautores descreveu a importância crítica da Cultura Organizacional na determinação do Desempenho Organizacional:

Na última década, usamos modelagem baseada em agentes para visualizar, in silico, a eficácia de diversas intervenções para maximizar o Desempenho Organizacional. Definimos Cultura Organizacional como: O padrão e a capacidade para construtivo adaptação baseada em uma história compartilhada, valores fundamentais, propósito e futuro visto através da diversidade de perspectivas.

As organizações enfrentam tensões contínuas, externas e internas. Estas tensões sempre produzem uma reação... às vezes a reação é nenhuma mudança. A adaptação pode, portanto, ser vista como contínua, mas é fundamental saber se é ou não construtiva.

Mas mesmo isso não é simples de verificar! Em Sistemas Adaptativos Complexos, o horizonte de previsibilidade é muito, muito curto. O que pode parecer vantajoso no curto prazo resulta em desastre quando visto numa perspectiva mais ampla. É aqui que é absolutamente necessário compreender o trabalho de Elinor Ostrom para ver o efeito líquido de todos estes princípios subjacentes tanto nos cuidados de saúde como no quadro mais amplo da própria saúde.

Outros autores consideraram a saúde como um recurso comum e incentivaram a aplicação dos conceitos de Ostrom em Governando os Comuns. Esses conceitos incluem Variáveis ​​10:

1. O tamanho do sistema de recursos – um tamanho territorial moderado é mais propício à auto-organização.
2. A produtividade do sistema – a auto-organização tem menos probabilidade de funcionar se um recurso for superabundante ou já estiver esgotado.
3. A previsibilidade da dinâmica do sistema – por exemplo, alguns sistemas de pesca aproximam-se do caos matemático, tornando a auto-organização inviável. (sic)
4. Mobilidade das unidades de recursos – a auto-organização torna-se mais difícil com unidades móveis em vez de unidades estacionárias, por exemplo, num rio versus um lago.
5. O número de utilizadores – os custos de transação podem ser mais elevados com grupos maiores, mas esses grupos também podem mobilizar mais recursos. O efeito líquido depende de outras variáveis ​​e das tarefas realizadas.
6. Liderança – altas habilidades e um histórico estabelecido entre os líderes auxiliam na auto-organização.
7. Normas e capital social – em termos de padrões morais e éticos partilhados.
8. Conhecimento do sistema socioecológico – mais, se melhor.
9. A importância dos recursos para os utilizadores – onde os recursos são vitais, a auto-organização torna-se mais fácil.
10. Regras de escolha coletiva – que podem reduzir os custos de transação.

e estes 8 princípios:

1. Defina limites claros do grupo.
2. Combine as regras que regem o uso de bens comuns com as necessidades e condições locais.
3. Garantir que as pessoas afetadas pelas regras possam participar na modificação das regras.
4. Certifique-se de que os direitos de regulamentação dos membros da comunidade sejam respeitados pelas autoridades externas.
5. Desenvolver um sistema, executado pelos membros da comunidade, para monitorizar o comportamento dos membros.
6. Use sanções graduais para infratores de regras.
7. Fornecer meios acessíveis e de baixo custo para resolução de disputas.
8. Crie a responsabilidade de governar o recurso comum em camadas aninhadas, desde o nível mais baixo até todo o sistema interconectado.

Se os cuidados de saúde (e toda a saúde em si) forem vistos como um recurso comum e um sistema adaptativo verdadeiramente complexo, a metodologia de Ostrom tem uma grande probabilidade de produzir a adaptação construtiva necessária às tensões internas e externas observadas nos cuidados de saúde hoje. No entanto, a erosão da verdade objectiva e da lógica no nosso mundo pós-modernista, unida à primazia da ideologia sobre a ética na Teoria Crítica, criou o pano de fundo para um ponto de inflexão no início da Primavera de 2020. 

A interação do sistema e dos agentes foi fortemente voltada para o sistema. A influência das grandes farmacêuticas, das grandes tecnologias e das grandes políticas na prestação de cuidados de saúde, na investigação e na educação foi quase completa. A prestação de cuidados foi em grande parte corporizada ou nas mãos de enormes sistemas académicos. Os profissionais individuais tinham muito poucos dos elementos-chave de autonomia, domínio e propósito descritos por Dan Rosa como crítico para a motivação.

Mais prestadores de cuidados primários foram atraídos para a “prática de concierge” para recuperar alguns desses elementos. Na minha área de Cirurgia Oculofacial, os melhores e mais brilhantes optavam por limitar a sua prática à estética. 

A cooperação necessária entre as partes interessadas descrita por Ostrom para governar eficazmente um recurso comum foi envenenada. Sob a Estrutura Cynefin, o que era na realidade um Sistema Complexo operando sob uma ordem emergente foi empurrado para um Sistema meramente Complicado com ordem imposta. A medicina, e possivelmente todos os cuidados de saúde e a própria saúde, tornou-se uma pescaria sobreexplorada. O esgotamento era inevitável e apenas uma questão de tempo.

Fomos alertados sobre possíveis problemas com esta concentração de poder fora das mãos dos verdadeiros cuidadores por Baffy e coautores em um artigo seminal publicado no American Journal of Medicine em agosto de 2019:

Como o uso de ferramentas digitais complexas e de bancos de dados eletrônicos em rápido crescimento exigem habilidades computacionais avançadas, megaempresas baseadas na Internet, como Google, Amazon, Facebook e Apple, podem se interessar em liderar futuras transformações e superar as atuais partes interessadas na comunicação acadêmica e desenvolver mais usuários- ferramentas amigáveis. Tais desenvolvimentos poderiam potencialmente levar a que algumas grandes entidades controlassem as portas do conhecimento científico, um pensamento preocupante.

Na verdade, a Covid foi considerada o catalisador para “Ótimo reset” com o subtítulo “Em cada crise existe uma oportunidade”. Foi bastante surpreendente que este projeto pudesse ser desenvolvido tão logo após o surgimento da Covid. Os críticos foram duramente acusados ​​de “teoria da conspiração” e de espalhar “desinformação…”

As coisas não aconteceram exatamente como Klaus Schwab esperava. A imprevisibilidade de um Sistema Adaptativo verdadeiramente Complexo, mesmo sob uma tentativa de levá-lo à ordem imposta, surgiu. Dissidentes corajosos recusaram-se a concordar com o que sabiam serem ditames errados. Profissionais de saúde, socorristas e membros do exército e do clero recusaram-se a obedecer e manifestaram-se abertamente sobre isso, apesar da intensa pressão e dos custos pessoais e profissionais. Em particular, A Declaração do Grande Barrington era impossível ignorar.

Comentaristas influentes, alguns deles membros da elite, apresentaram argumentos convincentes utilizando o novo meio Substack. Estes floresceram muito como o panfletos e folhetos de anteriores dissidência subterrânea.

Enquanto escrevo isto, a medicina ainda está “no deserto”, mas posso ver um horizonte cada vez mais iluminado. Ainda precisamos formular uma resposta ao niilismo do Pós-modernismo e da Teoria Crítica. Ainda precisamos de restabelecer a liberdade de expressão e a liberdade intelectual na prestação de cuidados de saúde e na educação. Ainda precisamos elevar a verdade acima da ideologia. Mas agora acho que é uma possibilidade.

E algum dia, analisaremos as palavras de Winston Churchill descrevendo o papel crítico desempenhado pela RAF em 1940 para aqueles indivíduos igualmente corajosos que lutaram contra probabilidades igualmente assustadoras 80 anos depois:

Nunca no campo do conflito humano foi tão devida por tantos a tão poucos.