Exatamente em que estão votando os Estados-membros da OMS?

[PDF completo do relatório está disponível abaixo]

Com os Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) a negociar novos acordos para centralizar a gestão de pandemias com um orçamento anual de mais de US$ 31.5 bilhões, seria razoável presumir que todos tinham clareza sobre o que realmente é uma pandemia. Surpreendentemente, este não é o caso. Embora os países votem dentro de dois meses um novo Acordo Pandêmico e alterações ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) para conceder à OMS ampla autoridade sobre a gestão de pandemias, não existe uma definição universalmente acordada de “pandemia”. Qual o grau de gravidade necessário? Quão difundido deve ser? Que proporção da população deve estar em risco? 

Um surto de resfriado comum cruzando fronteiras se enquadra em muitas definições de pandemia, assim como uma repetição da Peste Negra medieval. Os acordos internacionais são normalmente formados em torno de um problema definível, mas o mundo está prestes a investir dezenas de milhares de milhões sem uma base sólida para prever custos e benefícios. Por outras palavras, não existe um acordo claro sobre o que a Assembleia Mundial da Saúde está realmente a concordar.

Uma história de pandemias

Quando falamos agora de uma pandemia, geralmente nos referimos à propagação global do SARS-CoV-2 que começou em 2019. A palavra evoca imagens de ruas vazias e mercados fechados, de rostos mascarados e pessoas silenciosas a uma distância de 6 metros uma da outra. Isto impulsiona o sentido de urgência a que os decisores políticos estão actualmente a responder através da concepção de novos documentos pandémicos. Muitos documentos de prevenção, preparação e resposta a pandemias (PPPR) sugerem que estas políticas são uma resposta essencial, reivindicando um 50% de chance de uma pandemia semelhante à da Covid-19 nos próximos 25 anos ou referindo-se aos custos económicos da Covid-19 para apoiar reivindicações de retorno do investimento. Esta abordagem é problemática porque não consegue distinguir entre os custos directos da doença e os efeitos da resposta muito invulgar. 

A etimologia da palavra “pandemia” vem da antiga raiz grega dêmos (δῆμος, pessoas, população) com as palavras “epidemia” e “pandemia” relacionadas. O prefixo pan- (grego antigo πάν) geralmente significa tudo ou todos; assim, pandemia é derivada do antigo conceito grego πάνδημος (de ou pertencente a todo o povo, público). O termo geralmente se refere a doenças infecciosas, embora algum uso de pandemia possa ser mais coloquial, por exemplo, falando de uma “pandemia de obesidade”. O que distingue as pandemias (e epidemias) das doenças endémicas é que afectam um grande número de pessoas num período de tempo relativamente curto e além da expectativa normal. O que distingue as pandemias das epidemias na mente das pessoas é uma distribuição geográfica mais ampla através das fronteiras nacionais.

Algumas das piores pandemias registadas na história seguiram-se ao Conquista europeia das Américas, trazendo novos patógenos para uma população imunologicamente ingênua. Tais condições não existem no mundo globalizado de hoje. Outras pandemias devastadoras foram causadas por bactérias como a cólera ou a peste, sendo esta última responsável pela Peste Negra no século XIV, que eliminou talvez um terço da população europeia. Desde então, a melhoria do saneamento e a descoberta de antibióticos reduziram fundamentalmente a ameaça de infecções bacterianas, que já foram o principal factor de pandemias.

A última grande pandemia que o mundo enfrentou antes da Covid-19 foi a gripe espanhola de 1918. Assim, até à pandemia da Covid-19, a “preparação para uma pandemia” referia-se quase universalmente às pandemias de gripe. A OMS publicou o seu primeiro plano de pandemia de gripe em 1999, motivado pelas primeiras infecções humanas registadas com a gripe aviária H5N1. O plano foi atualizado diversas vezes, o última vez em 2009 e define várias “fases pandémicas”. Estas constituem as únicas definições de pandemia que a OMS publicou nas orientações oficiais e permanecem específicas para a gripe.

A controvérsia da gripe suína

Quando a OMS declarou a gripe suína H1N1 uma pandemia em 2009, apesar de não ser mais grave do que a gripe sazonal normal, surgiu uma controvérsia sobre o que define uma “pandemia”. Embora o plano pandémico da OMS sempre se tenha centrado na propagação de um novo subtipo de gripe sem exigir que fosse extraordinariamente grave, uma definição no website da OMS dizia durante seis anos: “Uma pandemia de gripe ocorre quando surge um novo vírus de gripe contra o qual o a população humana não tem imunidade, resultando em várias epidemias simultâneas em todo o mundo, com um enorme número de mortes e doenças.”

Em resposta a um pergunta por um jornalista da CNN questionando a necessidade de uma condição de “enorme” gravidade, a definição de gripe pandémica na página inicial da OMS foi alterada em Maio de 2009, removendo a frase “com enormes números de mortes e doenças”. Em vez disso, a nova definição esclareceu que “as pandemias podem ser ligeiras ou graves na doença e morte que causam, e a gravidade de uma pandemia pode mudar ao longo dessa pandemia”. 

Embora a definição no site não tenha tido efeitos práticos, o fato de a mudança ter acontecido pouco antes de a gripe suína ser declarada uma pandemia levantou suspeita. Em Março de 2011, o Parlamento Europeu adoptou uma resolução sobre a avaliação da gestão da gripe H1N1 em 2009-2010 na União Europeia. O resolução “insta a OMS a rever a definição de pandemia, tendo em consideração não só a sua propagação geográfica, mas também a sua gravidade.”

Peter Doshi apontou em um 2009 artigo “a definição indescritível de gripe pandémica” que a definição anterior no website da OMS ilustra uma percepção mais ampla das pandemias como de natureza catastrófica. Ele aponta para outro texto no website da OMS, onde se afirmava que mesmo no melhor cenário de uma pandemia de gripe, esta levaria a 4 a 30 vezes mais mortes do que a gripe sazonal.

Ao mesmo tempo, a OMS também se refere à gripe asiática de 1957-1959 e à gripe de Hong Kong de 1968-1970 como sendo pandemias, embora fossem não extraordinariamente grave. Doshi argumentou ainda que “devemos lembrar o propósito da “preparação para uma pandemia”, que se baseava fundamentalmente no pressuposto de que a gripe pandémica exige uma resposta política diferente da da gripe sazonal anual. Como resultado, Doshi e outros argumentaram que o rótulo de “pandemia” deve necessariamente conter uma noção de gravidade, caso contrário a lógica por detrás da política original de ter “planos pandémicos” distintos dos programas de saúde pública em curso seria posta em causa.

Esta tensão de adequação da definição permanece até hoje. Por um lado, as pandemias são retratadas como eventos catastróficos ou mesmo como uma ameaça existencial. Por outro lado, a gripe suína é mencionada como um exemplo de pandemia, apesar de causar menos mortes do que uma época típica de gripe. Juntamente com a gripe suína, doenças como SARS-1, MERS, Zika e/ou Ebola são frequentemente usadas como exemplos para ilustrar um aumento percebido na risco de pandemia, Embora SARS-1, MERS e Zika cada um deles tem menos de 1,000 mortes registadas a nível mundial, e o Ébola está zoonoticamente confinado às regiões central e ocidental de África.

Pandemia ou PHEIC?

Em um rascunho anterior do Acordo sobre a Pandemia, o Órgão de Negociação Intergovernamental (INB) apresentou uma definição notavelmente específica de pandemia: “a propagação global de um agente patogénico ou variante que infecta populações humanas com imunidade limitada ou inexistente através de uma transmissibilidade elevada e sustentada de pessoa para pessoa, esmagadora sistemas de saúde com morbilidade grave e mortalidade elevada, e causando perturbações sociais e económicas, as quais requerem colaboração e coordenação nacional e global eficaz para o seu controlo.”

Esta definição é mais restritiva do que a maioria das definições existentes de pandemias, uma vez que exige que um agente patogénico cause morbilidade e mortalidade graves e se espalhe globalmente. Isto pode ser amplamente considerado como uma justificativa para medidas de intervenção incomuns. No entanto, a INB descartou a sua definição de pandemia no último rascunho do Acordo sobre a Pandemia sem substituição. 

A definição descartada e altamente específica do INB contrastava com a definição usada pelo Banco Mundial no documento de estabelecimento do Fundo Intermediário Financeiro do PPPR (agora conhecido como Fundo Pandêmico). Lá, uma pandemia é definida como “uma epidemia que ocorre em todo o mundo, ou numa área muito vasta, atravessando fronteiras internacionais e geralmente afectando um grande número de pessoas”. O novo projecto do Acordo Pandêmico inclui agora a seguinte definição de “patógeno com potencial pandêmico”, ou seja, “qualquer patógeno que tenha sido identificado para infectar um ser humano e que seja: novo (ainda não caracterizado) ou conhecido (incluindo uma variante de um patógeno conhecido), potencialmente altamente transmissível e/ou altamente virulento, com potencial para causar uma emergência de saúde pública de interesse internacional”. Isso não tem que deixar alguém doente.

Ao contrário do termo pandemia, uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) é definida no RSI (2005) como “um evento extraordinário que está determinado… a constituir um risco de saúde pública para outros estados através da propagação internacional de doenças e a exigir potencialmente uma resposta internacional coordenada”. Os PHEIC não se limitam a surtos de doenças infecciosas, mas podem estender-se a riscos para a saúde decorrentes de contaminação química ou nuclear. Os Estados-Membros são obrigados a notificar a OMS sobre eventos que possam resultar numa ESPII, presumivelmente determinando “extraordinário” e “potencialmente” em algum contexto geralmente aceite.

Uma vez emitido um alerta, é convocado um comité de emergência ad hoc na OMS para consultar o Director-Geral sobre a determinação e cessação de um PHEIC, bem como para emitir recomendações temporárias aos Estados afectados. Embora um comité de emergência consulte, incluindo um membro do(s) Estado(s) afectado(s), todo o poder de tomada de decisão cabe ao Director-Geral e fica ao seu critério se e em que medida as recomendações do comité serão utilizadas. Este aspecto político é importante, uma vez que as novas alterações propostas para o RSI fariam recomendações da OMS durante uma ESPII, tais como o encerramento de fronteiras e vacinações obrigatórias, vinculativo para os Estados-Membros.

Definir as pandemias como potenciais PHEIC harmoniza as duas negociações em curso para o Acordo sobre a Pandemia e as alterações do RSI. Muitos críticos afirmam que as alterações do RSI dariam ao Diretor-Geral da OMS o poder de declarar unilateralmente uma pandemia. No entanto, o Diretor-Geral já tem o poder de declarar uma PHEIC ao abrigo dos regulamentos existentes (embora as alterações do RSI possam tornar tal declaração mais consequente). Atualmente a proposta alterações não defina pandemias. Embora pareça lógico harmonizar ambas as políticas, é importante lembrar que o RSI tem um âmbito mais amplo e que nem todos os ESPII são pandemias. O Diretor-Geral da OMS declarou seis PHEIC para surtos de doenças infecciosas nos últimos dez anos, sendo o mais recente o Mpox (varíola dos macacos) em 2022.

Carga de doenças das pandemias

A Covid-19 foi a pandemia com o maior número de mortes registadas desde a gripe espanhola. O número oficial de sete milhões representa o equivalente a cerca de cinco anos de mortes por tuberculose, mas ocorreu em uma faixa etária muito mais avançada. Dado que o fardo da tuberculose tinha sido estável ou diminuído antes da pandemia de Covid-19, tal como o fardo do VIH/SIDA e da malária (estão agora a aumentar novamente), estas doenças não são normalmente referidas como pandemias. 

No entanto, a Fundo Global escreve que estas três doenças “não deveriam ser rotuladas como 'apenas' epidemias ou endémicas. São pandemias que foram vencidas nos países ricos.” Este é um ponto critico. A carga de qualquer agente patogénico não é exclusivamente determinada pela sua biologia, mas pelo contexto demográfico, económico e institucional em que se espalha. Se estas doenças de longa duração são realmente as maiores pandemias actuais, então será uma resposta apressada em 2024 a melhor abordagem para elas?

SARS-CoV-2 aumentou o risco de morte e doença grave predominantemente para pessoas com mais de 65 anos que constituem uma grande e crescente fracção da população nos países ricos. Contudo, a idade média na África Subsariana é 18 anos e apenas três por cento da população é 65 ou mais velhos. Assim, a tuberculose, a malária e o VIH/SIDA, que afectam populações muito mais jovens nestes países, são deles prioridades de saúde. A cólera também foi considerada uma pandemia no passado quando afectava as populações mais ricas e agora foi largamente esquecida nos países de rendimento alto e médio. Enquanto isso, a bactéria da cólera ainda causa surtos em lugares como o Haiti, onde as pessoas têm pouco acesso a água potável e saneamento.

Fazer isso direito é essencial. Ao concentrarmo-nos em pandemias de carga relativamente baixa que afectam todo o planeta, incluindo as populações ricas, desviamos inevitavelmente o foco das doenças de carga elevada que afectam as populações de baixos rendimentos. Isto levanta preocupações de justiça e contrasta com a retórica sobre a equidade utilizada no projecto de Acordo sobre a Pandemia. Poderá, portanto, fazer sentido mudar o foco das pandemias para emergências sanitárias de interesse internacional, que podem ser geograficamente limitadas, como no caso do Ébola. Fazer isso pode permitir a mobilização de recursos proporcionais ao risco e à necessidade, em vez de investir grandes quantidades de dinheiro, tempo e capital social numa agenda obscura de preparação para uma pandemia que luta até mesmo para definir os seus objetivos.

Confundir continuamente o conceito de preparação para uma pandemia e o PHEIC apenas cria confusão, ao mesmo tempo que obscurece os processos políticos óbvios envolvidos. Se a OMS quiser convencer o mundo a preparar-se para pandemias e acalmar os receios de uma potencial utilização indevida do rótulo de pandemia através de um novo processo de governação, então precisa de esclarecer o que está realmente a falar.

Podemos até definir em que estados-membros da OMS estão votando?