Admito prontamente que não sou um especialista em máscaras. Não fiz pesquisas sobre a eficácia dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs). Em vez disso, minha experiência é em modelos animais de imunidade e doenças infecciosas. Mas eu tinha uma opinião sobre como as máscaras seriam usadas em uma pandemia antes do COVID-19, e essa opinião foi formada durante meu tempo trabalhando próximo a especialistas em EPI nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (CDC-NIOSH). E quando, durante a pandemia, as políticas em relação ao uso de máscaras para o público se afastaram drasticamente do que eu imaginava, fiquei muito curioso para saber por que isso aconteceu. Perdi alguma coisa? Eu estava me lembrando completamente errado do que me disseram?
Então comecei a acompanhar muito de perto o que cientistas e líderes estavam dizendo e escrevendo sobre o uso de máscaras, e como isso mudou antes e depois da pressão pelo mascaramento universal. Felizmente, vivemos em uma época em que a informação é difícil de apagar completamente. Portanto, o registro ainda está (principalmente) lá, para aqueles que olham de perto e com cuidado.
Com base no que eu sabia em março de 2020, as máscaras eram mais eficazes no bloqueio de partículas de gotículas respiratórias grandes (> 5um), o tipo mais provável de ser emitido por indivíduos sintomáticos que estão tossindo ou espirrando. Em contraste, partículas de aerossol menores (<5um) são mais difíceis de bloquear com pano ou máscaras cirúrgicas devido à má filtragem e vazamento para fora. Isso é complicado pelo fato de que existem grandes diferenças relatadas com a eficácia das máscaras no bloqueio/filtragem de partículas em estudos laboratoriais controlados. Mas o consenso geral era de que as máscaras não seriam uma ferramenta importante para mitigação durante uma pandemia de vírus respiratório.
Antes que as coisas se tornassem políticas (BP).
O que os especialistas estavam dizendo na era BP? aqui estão alguns exemplos:
“As máscaras usadas por milhões eram inúteis conforme projetadas e não podiam prevenir a gripe”. -John Barry, A Grande Gripe 2004.
“O uso de materiais de tecido pode fornecer apenas níveis mínimos de proteção respiratória para um usuário contra partículas de aerossol submicrônicas do tamanho de vírus (por exemplo, núcleos de gotículas). Isso ocorre em parte porque os materiais de tecido mostram apenas um desempenho de filtragem marginal contra partículas do tamanho de vírus quando selados nas bordas. O vazamento de vedação facial diminuirá ainda mais a proteção respiratória oferecida pelos materiais de tecido”. –Rengasamy et ai.2010. Ann Occup Hyg Out:45(7):789-98.
“Em conclusão, nossas descobertas sugerem que os contatos domiciliares de pessoas com infecção sintomática pelo vírus correm risco de infecção por vários modos e que a transmissão por aerossol é importante. Isso sugere a necessidade de mais estudos sobre medidas preventivas pessoais para o controle da gripe; embora nossas observações sugiram que a higiene das mãos e as máscaras cirúrgicas podem não fornecer altos níveis de proteção contra a transmissão do vírus da gripe nesses ambientes”. –Cowling et ai. 2013. Nat. comum. 4:1935. (Análise de ensaio controlado randomizado).
“Sabemos que usar uma máscara fora das unidades de saúde oferece pouca ou nenhuma proteção contra infecções… –Klompas et ai. 2020. NEJM. 382; 21.
“Não encontramos evidências de que as máscaras faciais do tipo cirúrgico sejam eficazes na redução da transmissão da gripe confirmada em laboratório, seja quando usadas por pessoas infectadas (controle de origem) ou por pessoas da comunidade em geral para reduzir sua suscetibilidade”. – Xiao e outros, 2020. Desinfecção Emergente. 26(5):967-975. (Metanálise de 10 ensaios clínicos randomizados)
“Este estudo é o primeiro RCT de máscaras de pano, e os resultados alertam contra o uso de máscaras de pano… máscaras de pano não devem ser recomendadas para profissionais de saúde, principalmente em situações de alto risco, e as diretrizes precisam ser atualizadas.” MacIntyre et ai. 2015. BMJ Open. 5:e006577. (Teste controlado e aleatório)
“Nossa revisão de estudos relevantes indica que as máscaras de pano serão ineficazes na prevenção da transmissão do SARS-CoV-2, sejam usadas como controle de origem ou como EPI”. Brosseau e Sietsema, 2020. Centro de Notificação e Prevenção de Doenças Infecciosas (CIDRAP). Universidade de Minnesota.
Além de artigos publicados e artigos de especialistas em EPI, os documentos de planejamento pandêmico até 2020 não sugeriam que as máscaras forneceriam proteção significativa contra transmissão ou infecção
No entanto, em fevereiro-março de 2020, uso de máscara começou a aumentar entre o público em geral.
Autoridades de saúde pública, incluindo o Surgeon General Jerônimo Adams, Diretor do CDC Robert Redfield e diretor do NIH/NIAID e conselheiro presidencial Antonio Faucidesencorajado o uso de máscaras para o público. Dr. Adams chegou a dizer que o uso impróprio da máscara pode realmente aumentar as infecções, devido ao constante toque/ajuste.
O desencorajamento do público a usar máscaras foi explicado posteriormente como uma nobre mentira para proteger os suprimentos de EPI para os profissionais de saúde. Mas o que os líderes de saúde pública disseram aos associados próximos em particular? Os e-mails do diretor do NIH/NIAID, Anthony Fauci, foram adquiridos por meio da Lei de Liberdade de Informação, e acontece que ele estava dizendo em particular as mesmas coisas que dizia em público:
Depois que as coisas ficaram políticas (AP).
Por um curto período de tempo, parecia haver uma área cinzenta, onde especialistas e outros abriram a porta para a possibilidade de mascaramento universal, apesar da falta de evidências. Aqui, Ben Cowling da Universidade de Hong Kong (que citei acima em seus grupos em 2013 Natureza das Comunicações papel) e colegas de outras universidades começaram a se proteger um pouco:
“No entanto, há uma distinção essencial entre ausência de evidência e evidência de ausência. Evidências de que as máscaras faciais podem fornecer proteção eficaz contra infecções respiratórias na comunidade são escassas, conforme reconhecido nas recomendações do Reino Unido e da Alemanha. No entanto, as máscaras faciais são amplamente utilizadas por trabalhadores médicos como parte das precauções contra gotículas ao cuidar de pacientes com infecções respiratórias. Seria razoável sugerir que indivíduos vulneráveis evitem áreas lotadas e usem máscaras cirúrgicas racionalmente quando expostos a áreas de alto risco. Como as evidências sugerem, o COVID-19 pode ser transmitido antes do início dos sintomas, a transmissão comunitária pode ser reduzida se todos, incluindo pessoas que foram infectadas por uma doença assintomática e contagiosa, usarem máscaras faciais"- Feng et ai.2020. The Lancet. 8: 434-436.
Conforme mencionado no artigo acima, em março-abril de 2020, houve vários relatos de disseminação assintomática. Paralisações generalizadas ameaçavam causar danos colaterais incalculáveis. Como reabrir se tornou um grande problema para os líderes, que precisavam tranquilizar um público apavorado. “E se o mundo reabrisse e ninguém viesse?” David Graham escreveu em O Atlantico.
Agora sabemos que a transmissão assintomática não é um modo importante de disseminação, conforme discutido SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA e SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.
O CDC começou a recomendar máscaras para o público em 3 de abril de 2020. Seu site não citou nenhuma evidência de eficácia das máscaras, apenas que o SARS-CoV-2 provavelmente é transmitido por aerossóis, não por gotículas grandes. No entanto, estranhamente, como já mencionei, gotículas grandes foram interrompidas com mais eficiência por máscaras em estudos controlados de laboratório.
O próprio site do CDC não esclareceu a questão, e suas recomendações para o público foram contrariadas por suas recomendações para os profissionais de saúde. De abril a junho de 2020, aqui está o que o site CDC.gov aconselhou aos profissionais de saúde:
“Embora as máscaras faciais sejam usadas rotineiramente para o atendimento de pacientes com infecções respiratórias virais comuns, Os respiradores N95 ou de nível superior são rotineiramente recomendados para patógenos emergentes como SARS CoV-2, que têm potencial de transmissão por meio de pequenas partículas (grifo meu), a capacidade de causar infecções graves e nenhum tratamento ou vacina específica.”
Esta informação foi removida em 9 de junho e substituída por uma linguagem mais vaga: “Coloque um respirador facial com filtro N95 aprovado pelo NIOSH ou superior (use uma máscara facial se um respirador não estiver disponível)”.
Artigos de opinião escritos por epidemiologistas e médicos pedindo mascaramento universal proliferaram tão rápido quanto o vírus:
“À medida que o SARS-CoV-2 continua sua disseminação global, é possível que um dos pilares do controle da pandemia de Covid-19 – o mascaramento facial universal – possa ajudar a reduzir a gravidade da doença e garantir que uma proporção maior de novas infecções seja assintomática. Se essa hipótese for confirmada, mascaramento universal poderia se tornar uma forma de “variolação” que geraria imunidade e, assim, retardaria a propagação do vírus nos Estados Unidos e em outros lugares, enquanto aguardamos uma vacina”. Gandhi M, Rutherford GW. Mascaramento Facial para Covid-19 – Potencial para “Variolação” enquanto Aguardamos uma Vacina. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.
As autoridades de saúde pública também aumentaram a hipérbole sobre a recém-declarada panacéia do mascaramento universal. diretor do CDC Robert Redfield disse que “eu poderia ir tão longe a ponto de dizer que este máscara facial é mais garantido para me proteger contra o COVID do que quando tomo uma vacina contra o COVID".
Em muitos artigos de opinião empurrando o mascaramento universal, um único artigo de Leung et al foi altamente citado (veja citações na parte inferior da página no link) como evidência nova e conclusiva. Este artigo foi do grupo Cowling da Universidade de Hong Kong, cujas visões em relação ao mascaramento universal pareciam estar evoluindo rapidamente.
Todas as alegações no artigo e nas citações subsequentes sobre a prevenção do SARS-CoV-2 por máscaras faciais repousam neste painel:
No lado esquerdo do painel estão os resultados dos testes de amplificação de RT-PCR com swabs nasais e de garganta. Esses pacientes identificaram como positivos para SARS-CoV-2. No entanto, quando pacientes mascarados ou desmascarados respiravam em um coletor de partículas, muito poucos tinham RNA viral detectável (como mostrado nos painéis à direita). De fato, apenas três tinham RNA viral detectável em grandes partículas de gotículas, enquanto o RNA viral foi detectado em 4 indivíduos em gotículas do tamanho de aerossóis (como mostrado pelas setas azuis que adicionei). Isso resultou em apenas uma diferença significativa nas gotículas do tamanho de aerossóis e, se mesmo um desses pacientes tivesse sido negativo, a significância provavelmente teria desaparecido. Além disso, o RNA viral não é igual ao vírus vivo, então não havia como eles saberem se o que estavam detectando nos quatro pacientes era realmente infeccioso. Para seu crédito, os autores admitiram muitas dessas limitações, mas sugeriram que “máscaras faciais cirúrgicas poderiaprevenir a transmissão de coronavírus humanos e vírus influenza de sintomáticoindivíduos”. Nenhuma menção a indivíduos assintomáticos, que foi toda a justificativa para o mascaramento universal.
Outro artigo inicial altamente citado pela mídia relatou resultados de uma meta-análise de 29 estudos realizados por Chu et. ai, que “fez uma revisão sistemática e meta-análise para investigar a distância ideal para evitar a transmissão de vírus de pessoa para pessoa e avaliar o uso de máscaras faciais e proteção ocular para prevenir a transmissão de vírus”. Eles descobriram que “o uso de máscara facial pode resultar em uma grande redução no risco de infecção, com associações mais fortes com N95 ou respiradores semelhantes em comparação com máscaras cirúrgicas descartáveis ou similares”.
Este estudo também teve algumas limitações sérias. Sete dos vinte e nove estudos que foram incluídos sobre mascaramento eram inéditos e observacionais, e apenas dois estavam relacionados a ambientes não relacionados à saúde. Um estudo realmente não mostrou nenhum benefício das máscaras faciais e outro contou com entrevistas telefônicas retrospectivas em Pequim sobre a transmissão do SARS-CoV-1. Esta não era a evidência da mais alta qualidade, e os autores reconheceram que a certeza de seus achados era baixa. Além disso, as metanálises são suscetíveis a viés significativo dependendo de como os estudos são incluídos e interpretados. No entanto, apesar dessas limitações, este artigo foi divulgado as Conclusivoevidência em apoio ao mascaramento universal.
Houve alguns cientistas que recuaram na narrativa emergente do mascaramento universal como uma ferramenta indispensável de mitigação da pandemia. Aqui está Carl Heneghan e Tom Jefferson, do Centro de Medicina Baseada em Evidências da Universidade de Oxford:
“As crescentes visões polarizadas e politizadas (sic) sobre usar máscaras em público durante a atual crise do COVID-19 escondem uma verdade amarga sobre o estado da pesquisa contemporânea e o valor que damos às evidências clínicas para orientar nossas decisões…… Parece que, apesar de duas décadas de preparação para a pandemia, há uma incerteza considerável quanto ao valor do uso de máscaras”.
No entanto, os especialistas que se opunham ao mascaramento universal eram frequentemente repreendidos, e muitas retratações pareciam suavizar suas posições anteriores. Em 22 de julho de 2020, o Dr. Michael Osterholm, Diretor do CIDRAP na U. of Minnesota, colocou este aviso no site do CIDRAP sobre o artigo de 1º de abril de 2020 de Brosseau e Sietsema. “Quero deixar bem claro que Apoio o uso de coberturas faciais de pano pelo público em geral. Eu mesmo uso um nas poucas ocasiões em que estou em público. Em áreas onde as coberturas faciais são obrigatórias, espero que o público siga a ordem e as use.”
Em 3 de junho de 2020, o NEJM publicou esta carta ao editor de Klompas et al: “Entendemos que algumas pessoas estão citando nossos Artigo em perspectiva (publicado em 1º de abril no NEJM.org) como suporte para desacreditar o mascaramento generalizado. Em verdade, a intenção do nosso artigo era pressionar por mais mascaramento, não menos. É evidente que muitas pessoas com infecção por SARS-CoV-2 são assintomáticas ou pré-sintomáticas, mas altamente contagiosas e que essas pessoas representam uma fração substancial de todas as transmissões. O mascaramento universal ajuda a evitar que essas pessoas espalhem secreções carregadas de vírus, quer reconheçam que estão infectadas ou não”. Para apoiar esta afirmação, eles citaram Leung e outros, o artigo do grupo Cowling que discuti acima, como evidência conclusiva de que as máscaras eram eficazes na prevenção da transmissão do SARS-CoV-2, apesar de suas limitações. Leia o artigo você mesmo e determine se a intenção dos autores era pressionar por mais mascaramento.
Em junho de 2020, MacIntyre et al publicaram um estudo post-hoc muito oportuno da Tria Controlada Randomizada 2015l (citado acima) que demonstrou aumento de infecções por influenza com máscaras de pano usadas por profissionais de saúde vietnamitas. Eles se declararam motivados, 5 anos após o primeiro estudo, porque “Dada a urgência em torno da segurança das máscaras de pano e a polêmica causada pelos resultados do nosso ECR, analisamos dados inéditos sobre limpeza das máscaras de pano e alocação de enfermarias do 2015, bem como dados não publicados de um subestudo sobre contaminação viral de pano e máscaras médicas”. Eles relataram que os profissionais de saúde com máscaras hospitalares lavadas as tornaram tão eficazes quanto as máscaras cirúrgicas, e essa medida simples, considerada desnecessária para análise anterior, foi suficiente para explicar os resultados díspares do estudo de 2015.
Entao veio DANMASK-19: O primeiro estudo controlado randomizado para mascaramento público durante a pandemia de SARS-CoV-2. Neste estudo, “um total de 3030 participantes foram aleatoriamente designados para a recomendação de usar máscaras e 2994 foram designados para o controle; 4862 completaram o estudo. A infecção com SARS-CoV-2 ocorreu em 42 participantes com máscaras recomendadas (1.8%) e 53 participantes de controle (2.1%)…a diferença observada não foi estatisticamente significativa, os ICs de 95% são compatíveis com uma redução de 46% para um aumento de 23% na infecção.” É claro que o DANMASK-19 teve algumas limitações, com um pequeno número de infecções durante o período de teste, testes de anticorpos usados para verificar 84% das infecções, dificuldade em determinar a adesão, não cegamento (não é possível com os participantes) e dados autorrelatados.
No entanto, a reação política do estudo foi muito mais informativa do que os resultados do próprio estudo. Primeiro, apesar de não haver diferença significativa entre os grupos mascarados e de controle no estudo, os autores se sentiram compelidos a expressar seu apoio ao mascaramento universal na discussão do artigo. Em segundo lugar, como uma decisão incomum, a revista Annals of Internal Medicine publicou uma crítica ao mesmo tempo que o artigo de autoria de Tom Frieden, ex-diretor do CDC e feroz defensor do mascaramento universal. Em terceiro lugar, a editora-chefe da AIM, Christine Laine, publicou um comentário apologético na mesma edição, defendendo a decisão de até mesmo permitir a publicação do estudo.
O New York Times, com óbvio acesso pré-publicação aos resultados do estudo, divulgou um artigo originalmente intitulado “Estudo dinamarquês questiona o uso de máscaras para proteger os usuários” que reconheceu o resultado, mas também minimizou o efeito que o estudo teria nos mandatos de máscaras . No entanto, eles mudaram a manchete no dia seguinte, para ler “Um novo estudo questiona se as máscaras protegem os usuários. Você precisa usá-los de qualquer maneira".
Em contraste com o jornalismo de advocacia do New York Times, a própria análise do professor Carl Heneghan do estudo DANMASK-19 foi sinalizada como desinformação no Facebook.
Não surpreendentemente, um Estudo do CDC de um período de tempo limitado após mandatos de máscara validou suas próprias recomendações, com casos reduzidos em várias áreas dos EUA três semanas após a implementação dos mandatos de máscaras. E é claro que este também tinha algumas limitações, pois a única diferença significativa estava nas idades <65, e o estudo examinou apenas um período de março a outubro de 2020 e ignorou os surtos subsequentes na queda em muitas das áreas analisadas.
Curiosamente, um estudo semelhante de Mônica Gandhi e outros foi retirado, porque eles não ignoraram as ondas subsequentes no outono. Sua carta de retratação observou que o grupo trabalhará para publicar mais trabalhos usando dados da 2ª e 3ª ondas, mas estes não foram divulgados, quase um ano inteiro depois.
Uma análise do efeito dos mandatos de levantamento de máscaras acabou sendo feita pelo analista independente Youyang Gu, que apesar de ter 26 anos e morar com os pais, conseguiu desenvolver um modelo COVID mais preciso que o IHME. Sua análise não mostrou diferenças nos casos em estados onde os mandatos de máscara foram suspensos em comparação com aqueles em que foram mantidos:
A a maioria recentemente hyped máscara estudo compararam aldeias em Bangladesh que receberam promoção intensiva, instrução e materiais para pano ou máscara cirúrgica, em comparação com aldeias que não receberam nenhuma intervenção. Este estudo relatou uma diminuição significativa nos indivíduos soropositivos, mas apenas naqueles com mais de 50 anos e apenas com máscaras cirúrgicas. A interpretação deste estudo tem algumas limitações sérias, que estão bem cobertas SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA e SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.
Primeiro, os pesquisadores usaram números de casos como ponto de partida para agrupar aldeias sem conhecer os níveis de teste e, em seguida, usaram a soropositividade como o resultado medido. Em segundo lugar, os pesquisadores realmente forçaram as máscaras na população, então há poucas maneiras de saber exatamente como isso afetou os relatórios, a amostragem de sangue e as mudanças em outros comportamentos, que eles notaram que foram afetados em aldeias mascaradas (por exemplo, mais distanciamento). E é improvável que as diferenças modestas observadas não possam ser facilmente superadas por qualquer número desses possíveis fatores de confusão.
Se alguém realmente leva tempo para considerar a preponderância de evidências sobre o mascaramento universal, torna-se extremamente difícil concluir que ele teve, ou se esperava que tivesse, um efeito significativo no curso da pandemia. A evidência certamente não chega nem perto de igualar o fervor quase religioso exibido pela mídia popular, políticos de helicóptero que mandam máscaras ou seu vizinho julgador sinalizador de virtude. E todas as novas evidências que apoiam o mascaramento universal devem ser ainda mais suspeitas, considerando o viés estratosférico da mídia, agências de saúde pública, políticos e um público aterrorizado, todos clamando por estudos que relatem efeitos positivos, apesar de suas limitações óbvias.
Em contraste com as evidências, é muito mais fácil concluir que as políticas de cultura de segurança pisotearam nossa compreensão dessa intervenção de forma tão completa e em um nível anteriormente desconhecido em nossa vida, que levará anos para resolver seus efeitos no mundo real. E não é preciso um especialista em EPI para perceber isso.
Reproduzido do subpilha do autor.
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