Saúde: fatores, paradoxos e matéria escura

Há sessenta anos, o primeiro de uma notável série de artigos apareceu na literatura médica descrevendo a curiosa ausência de mortes cardiovasculares em Roseto, Pensilvânia, em comparação com as cidades vizinhas. Roseto, Pensilvânia, havia sido povoada predominantemente por imigrantes de Roseto Valfortore, uma pequena cidade na região da Apúlia, no sudeste da Itália, e permaneceu uma comunidade muito unida.

Para explicar essa anomalia, foram realizadas investigações sobre inúmeros fatores de saúde presumidos, como genética, dieta e tabagismo, mas todas apresentaram resultados negativos. Esses fatores de saúde não diferiram significativamente dos observados em outras cidades da região. Por fim, a única explicação restante foi o alto grau de apoio social e coesão cultural . Infelizmente, a aculturação acabou por destruir essa diferenciação, resultando na perda do efeito protetor sobre a população.

Persiste, no entanto, a crença de que fatores objetivos e facilmente quantificáveis ​​são os principais responsáveis ​​por resultados igualmente fáceis de quantificar. A Fundação Robert Wood Johnson utiliza informações do Instituto de Saúde Populacional de Wisconsin para publicar online o Ranking e Roteiros de Saúde dos Condados . Trata-se de um ranking notavelmente completo de praticamente todos os condados dos Estados Unidos, de acordo com elementos categorizados como “Fatores de Saúde” e “Resultados de Saúde”. Os dados sobre Resultados de Saúde consistem em dados sobre Expectativa de Vida e Qualidade de Vida, ambos com o mesmo peso. Os dados sobre Fatores de Saúde são divididos em quatro categorias principais: Fatores Sociais e Econômicos (40%), Comportamentos de Saúde (30%), Assistência Clínica (20%) e Ambiente Físico (10%).

Cada um dos Resultados e Fatores é composto por uma série de subfatores listados no site. Embora alguns subfatores sejam negativos e outros positivos, os valores são padronizados de forma que uma classificação mais alta em cada categoria indique um resultado melhor. Dentro de cada estado, cada condado é classificado de acordo com seu Resultado de Saúde e Fatores de Saúde, considerados tanto em conjunto quanto decompostos em seus principais componentes. A classificação é dada em relação à posição no estado, bem como à pontuação Z. A justificativa para a atribuição de pesos aos dados de classificação no relatório está contida no documento de trabalho do Instituto de Saúde Populacional da Universidade de Wisconsin, disponível no site County Health Rankings & Roadmaps.

Embora, na maior parte dos casos e na maioria das regiões do país, os fatores de saúde estejam de fato correlacionados com os resultados de saúde, encontramos algumas anomalias interessantes nos dados quando estudamos os condados do Arizona alguns anos atrás.

Em primeiro lugar, não houve uma relação simples entre a classificação dos condados do Arizona em relação aos resultados de saúde e aos factores de saúde:

O cálculo rho de Spearman para correspondência foi de 0.6393, em oposição ao de New Hampshire, que foi de 0.9758. Na verdade, o Spearman rho para todos os 50 estados mostrou uma variação considerável:

A correlação não linear complexa foi ainda mais pronunciada quando os escores Z dos Fatores de Saúde individuais foram comparados com os escores Z dos Resultados de Saúde:

Primeiro, esta é a pontuação agregada dos Fatores de Saúde com base na ponderação do site County Health Rankings & Roadmaps:

E é aí que os Fatores de Saúde são divididos em seus subfatores componentes:

Os índices de Yuma em todos os Fatores de Saúde são piores que os de Pima, e seu índice agregado de Fatores de Saúde é praticamente o mesmo que o de La Paz e pior que o de todos os outros grupos, exceto Navajo e Apache; mesmo assim, ocupa o segundo lugar em Resultados de Saúde. Por quê?

Esta relação tem sido relativamente estável ao longo dos anos 2020-2017, com algumas exceções.

Nos condados de Coconino, Gila, Pima, Cochise e Yavapai, os resultados de saúde deveriam ter sido melhores do que foram. “Outra coisa” estava agindo como uma âncora. Nos condados de Yuma, Santa Cruz, Pinal e Maricopa, os resultados de saúde deveriam ter sido piores do que foram. “Outra coisa” estava dando um impulso. Embora esta “outra coisa” tenha permanecido relativamente estável na maioria dos condados, pode-se observar alguma variabilidade de ano para ano, particularmente em Santa Cruz. Embora isso possa ser medido, até o momento uma explicação é obscura.

Estávamos preocupados que os confinamentos associados à nossa resposta à Covid-19 pudessem ter destruído essa rede de apoio social, mas não foi esse o caso. Os condados de Yuma e Santa Cruz ainda tiveram desempenho superior:

Os dados compilados pela RWJF no seu estudo sobre as classificações de saúde do condado são um marco inicial para investigações sobre o que constitui “saúde”. Embora seja verdade que, para melhorar a saúde de uma comunidade, será útil melhorar todos os aspectos da saúde (comportamentos de saúde, cuidados clínicos, factores sociais e económicos e ambiente físico), é igualmente claro que alguns esforços serão mais produtivos. do que outros. Numa situação de recursos limitados, é imperativo que esses recursos sejam utilizados com sabedoria para que seja possível a melhoria máxima para o máximo da população.

Esta análise aponta que isso nem sempre é intuitivo. Embora a estatística rho de Spearman para testar a associação linear de dados de nível ordinal indique uma relação moderadamente forte entre as classificações de fatores de saúde e as classificações de resultados de saúde, a comparação de consonância no Arizona sugere complexidade nesta relação com relações não lineares notáveis. Especificamente, os condados discrepantes encontrados em ambos os extremos (Yuma resultado muito melhor do que o esperado com base na sua Classificação Fatorial; Yavapai muito pior do que o esperado com base na sua Classificação Fatorial) podem ter uma implicação mais importante do que as tendências encontradas na análise linear. Uma abordagem analítica convencional baseada em relações lineares não é apropriada para compreender o que é, provavelmente, uma relação complexa.

Em um estudo subsequente, postulamos que o “algo mais” era o chamado Paradoxo Hispânico, no qual, assim como no Efeito Roseto , a robusta rede de apoio social modifica o efeito dos Fatores de Saúde nos Resultados de Saúde. Os Fatores de Saúde são o substrato sobre o qual o “algo mais” (x) atua para produzir os Resultados de Saúde:

Resultados de saúde = x (fatores de saúde)

Isso é extremamente significativo por diversos motivos. Em primeiro lugar, melhorar os Fatores de Saúde pode ser extremamente caro ou, em alguns casos, como fatores geográficos, impossível de replicar ou aprimorar. Em segundo lugar, como a equação é multiplicativa e não aditiva, alterar o valor de x resulta em uma relação não linear. Pequenas mudanças podem ter grandes efeitos. Por fim, usar o County Health Rankings & Roadmaps para identificar rapidamente os condados em que os Resultados de Saúde superam seus Fatores de Saúde fornece uma ferramenta de triagem para análises posteriores.

No caso do Arizona, o "algo mais" é o Paradoxo Hispânico, produzido pelo robusto sistema de apoio social, mas em outros casos, as causas podem ser outras. A Análise da Desviância Positiva pode ser usada para identificar outras possíveis vias a serem exploradas em busca de um "algo mais" semelhante. Esses elementos podem se comportar como Matéria Escura na área da saúde . Eles podem ainda não ter sido totalmente identificados, mas podemos observar seus efeitos.