Saúde: fatores, paradoxos e matéria escura

Há sessenta anos, o primeiro de uma série notável de artigos apareceu na literatura médica descrevendo a curiosa falta de mortes cardiovasculares em Roseto, Pensilvânia, em comparação com cidades vizinhas. Roseto, na Pensilvânia, foi colonizada predominantemente por imigrantes de Roseto Valfortore, uma pequena cidade na região de Apúlia, no sudeste da Itália, e permaneceu uma comunidade muito unida.

Para explicar esta anomalia, foram feitas investigações sobre vários factores de saúde supostos, como genética, dieta e tabagismo, mas todas revelaram-se negativas. Esses fatores de saúde não eram sensivelmente diferentes dos de outras cidades da região. Finalmente, a única coisa que restou foi o alto grau de apoio social e coesão cultural. Infelizmente, aculturação finalmente destruída esta diferenciação com a consequente perda do efeito protetor sobre a população.

Persiste, no entanto, a crença de que factores objectivos e facilmente quantificáveis ​​são em grande parte responsáveis ​​por resultados igualmente facilmente quantificáveis. A Fundação Robert Wood Johnson usa informações do Wisconsin Health Population Institute para publicar online o Classificações e roteiros de saúde do condado. Esta é uma classificação notavelmente completa de praticamente todos os condados dos Estados Unidos, de acordo com elementos categorizados como “Fatores de Saúde” e “Resultados de Saúde”. Os Dados de Resultados de Saúde consistem em dados sobre Duração de Vida e Qualidade de Vida, ambos com peso igual. Os Dados dos Fatores de Saúde são divididos em quatro categorias principais: Fatores Sociais e Econômicos (40%), Comportamentos de Saúde (30%), Cuidados Clínicos (20%) e Ambiente Físico (10%).

Cada um dos Resultados e Fatores é composto por uma série de subfatores listados no site. Embora alguns subfatores sejam negativos e outros positivos, os valores são padronizados para que uma classificação mais elevada em cada categoria indique um melhor resultado. Dentro de cada estado, cada condado é classificado de acordo com seu Resultado de Saúde e Fatores de Saúde, considerados agregados e também divididos em seus componentes principais. A classificação é dada quanto à posição no estado, bem como à pontuação Z. A justificativa para atribuir pesos aos dados de classificação no relatório está contida no documento de trabalho do Instituto de Saúde Populacional da Universidade de Wisconsin, disponível no site Classificações e roteiros de saúde do condado .

Embora na maior parte e na maioria das áreas do país, os Factores de Saúde estejam de facto correlacionados com os Resultados de Saúde. Contudo, encontramos alguns valores discrepantes interessantes nos dados quando estudamos os condados do Arizona há alguns anos.

Em primeiro lugar, não houve uma relação simples entre a classificação dos condados do Arizona em relação aos resultados de saúde e aos factores de saúde:

O cálculo rho de Spearman para correspondência foi de 0.6393, em oposição ao de New Hampshire, que foi de 0.9758. Na verdade, o Spearman rho para todos os 50 estados mostrou uma variação considerável:

A correlação não linear complexa foi ainda mais pronunciada quando os escores Z dos Fatores de Saúde individuais foram comparados com os escores Z dos Resultados de Saúde:

Primeiro, esta é a pontuação agregada dos Fatores de Saúde com base na ponderação no Site de classificações e roteiros de saúde do condado: 

E é aí que os Fatores de Saúde são divididos em seus subfatores componentes:

As pontuações de Yuma em todos os Fatores de Saúde são piores do que as de Pima e sua pontuação agregada nos Fatores de Saúde é virtualmente a mesma que a de La Paz e pior do que todos, exceto Navajo e Apache e ainda assim classifica segundo em Resultados de Saúde. Por que?

Esta relação tem sido relativamente estável ao longo dos anos 2020-2017, com algumas exceções.

Nos condados de Coconino, Gila, Pima, Cochise e Yavapai, os resultados de saúde deveriam ter sido melhores do que foram. “Outra coisa” estava agindo como uma âncora. Nos condados de Yuma, Santa Cruz, Pinal e Maricopa, os resultados de saúde deveriam ter sido piores do que foram. “Outra coisa” estava dando um impulso. Embora esta “outra coisa” tenha permanecido relativamente estável na maioria dos condados, pode-se observar alguma variabilidade de ano para ano, particularmente em Santa Cruz. Embora isso possa ser medido, até o momento uma explicação é obscura.

Estávamos preocupados que os confinamentos associados à nossa resposta à Covid-19 pudessem ter destruído essa rede de apoio social, mas não foi esse o caso. Os condados de Yuma e Santa Cruz ainda tiveram desempenho superior:

Os dados compilados pela RWJF no seu estudo sobre as classificações de saúde do condado são um marco inicial para investigações sobre o que constitui “saúde”. Embora seja verdade que, para melhorar a saúde de uma comunidade, será útil melhorar todos os aspectos da saúde (comportamentos de saúde, cuidados clínicos, factores sociais e económicos e ambiente físico), é igualmente claro que alguns esforços serão mais produtivos. do que outros. Numa situação de recursos limitados, é imperativo que esses recursos sejam utilizados com sabedoria para que seja possível a melhoria máxima para o máximo da população.

Esta análise aponta que isso nem sempre é intuitivo. Embora a estatística rho de Spearman para testar a associação linear de dados de nível ordinal indique uma relação moderadamente forte entre as classificações de fatores de saúde e as classificações de resultados de saúde, a comparação de consonância no Arizona sugere complexidade nesta relação com relações não lineares notáveis. Especificamente, os condados discrepantes encontrados em ambos os extremos (Yuma resultado muito melhor do que o esperado com base na sua Classificação Fatorial; Yavapai muito pior do que o esperado com base na sua Classificação Fatorial) podem ter uma implicação mais importante do que as tendências encontradas na análise linear. Uma abordagem analítica convencional baseada em relações lineares não é apropriada para compreender o que é, provavelmente, uma relação complexa.

Num estudo de acompanhamento, postulamos que a “outra coisa” era a chamada Paradoxo Hispânico em que, tal como o Efeito Roseto, a robusta rede de apoio social modifica o efeito dos Fatores de Saúde nos Resultados de Saúde. Os Fatores de Saúde são o substrato sobre o qual o “outro” (x) atua para produzir os Resultados de Saúde:

Resultados de saúde = x (fatores de saúde)

Isto é altamente significativo por vários motivos. Em primeiro lugar, melhorar os Factores de Saúde pode ser extremamente dispendioso ou, em alguns casos, como os factores geográficos, impossível de replicar ou melhorar. Em segundo lugar, como é multiplicativo e não aditivo, alterar x na equação dá um resultado não linear. Pequenas mudanças podem ter grandes efeitos. Finalmente, usando o Classificações e roteiros de saúde do condado identificar rapidamente os condados nos quais os Resultados de Saúde superam os seus Fatores de Saúde fornece uma ferramenta de triagem para análise mais aprofundada.

No caso do Arizona, o “outro” é o Paradoxo Hispânico produzido pelo robusto sistema de apoio social, mas noutros casos, podem ser outras causas. Desvio Positivo pode ser usado para identificar outros caminhos possíveis a serem explorados para uma “outra coisa” semelhante. Esses elementos podem se comportar como Matéria escura na saúde. Podem ainda não estar totalmente identificados, mas podemos observar o seu efeito.