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O uso prematuro da ventilação mecânica na primeira onda da pandemia de Covid

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De todas as “tocas de coelho” da Covid em que caí, cada uma delas me levou a entrar em uma “batalha científica” frequentemente pública, apenas algumas das quais eu “ganhei”. Mas ganhei alguns, nenhum mais bem-sucedido do que quando encerrei imediatamente a prática obsessiva chocante e de rápida disseminação dos médicos de emergência e UTI de colocar pacientes Covid em ventiladores "cedo".

Como Chefe do Serviço de Cuidados Intensivos e Diretor Médico do Centro de Trauma e Suporte à Vida da Universidade de Wisconsin (chamávamos o centro de “o TLC” para abreviar, mas basicamente era apenas o nome da UTI principal da UW), eu foi um dos médicos mais experientes da UTI. Eu também era conhecido como um “geek de ventilação”. Na verdade, uma das razões pelas quais me tornei um médico pulmonar e de cuidados intensivos decorreu de um fascínio precoce pela operação de ventiladores mecânicos. Posteriormente, por muito tempo ensinei o manejo da insuficiência respiratória aguda e ventilação mecânica para estudantes de medicina, residentes e bolsistas. Um dos meus principais pontos de ensino se concentrou na identificação do momento ideal para a decisão de fazer a transição de um paciente para um ventilador mecânico.

A orientação sobre como tomar a decisão é simples conceitualmente, mas estressantemente complexa na prática. Basicamente, o momento da transição para a ventilação mecânica é que você sempre deseja atirar para “não fazer isso muito cedo” e, ao mesmo tempo, “não adiar até muito tarde”. Veja como isso é simples?

A razão para esta abordagem é que os ventiladores mecânicos são “facas de dois gumes” na medida em que podem salvar vidas quando realmente indicados (os benefícios superam os riscos), mas também podem danificar os pulmões quando usados ​​de forma inadequada ou prematura, porque colocando alguém em um ventilador mecânico, isso automaticamente piora seu prognóstico, bem como seu tempo de recuperação.

A piora do prognóstico decorre dos efeitos deletérios da ventilação mecânica, que muitas vezes requer sedação prolongada e imobilidade, podendo causar confusão, delírio, atrofia muscular e fraqueza. Tudo isso prolonga a recuperação dos pacientes e os expõe ao desenvolvimento de complicações (quanto menos tempo você passar na UTI, melhor você se sairá).

Então, o timing da decisão é crítico – faça cedo demais e você estará fazendo desnecessariamente em uma proporção de casos, e fazer tarde demais leva a um procedimento com riscos maiores (o ato de intubar alguém em sofrimento grave com baixo oxigênio é muito mais arriscado do que em um paciente mais estável). Portanto, saber quando intervir quando o estado respiratório de um paciente está se deteriorando é uma questão crítica e desafiadora de atendimento ao paciente.

Esse desafio é melhor descrito pelo professor Martin J. Tobin, a quem chamo de “Padrinho” da ventilação mecânica, visto que ele é o autor da “Bíblia” da ventilação mecânica, um livro de 3 polegadas de largura chamado Princípios da Ventilação Mecânica. É o único livro de medicina que li completamente... duas vezes. Veja, eu disse que era um nerd de ventilação. Curiosidade: o professor Tobin foi o perito no caso criminal de George Floyd, enquanto eu fui o perito no processo civil). De qualquer forma, o Dr. Tobin invoca a analogia dos míticos monstros marinhos gregos de Homero chamados Psylla e Charybdis quando ele discute como “configurar” o ventilador mecânico adequadamente, mas acho que a analogia se aplica também em relação ao momento e início do ventilação mecânica.

Da Wikipedia:

Scylla e Caribde eram míticos monstros marinhos percebido por Homer; A mitologia grega os situava em lados opostos do Estreito de Messina entre Sicília e Calabria, no continente italiano. Cila foi racionalizada como uma rocha cardume (descrito como um monstro marinho de seis cabeças) no lado da Calábria do estreito e Charybdis era um hidromassagem ao largo da costa da Sicília. Eles eram considerados perigos marítimos localizados próximos o suficiente um do outro para representar uma ameaça inevitável aos marinheiros que passavam; evitar Charybdis significava passar muito perto de Scylla e vice-versa. De acordo com o relato de Homero, Ulisses foi aconselhado a passar por Scylla e perder apenas alguns marinheiros, em vez de arriscar a perda de todo o navio no redemoinho.[3]

Por causa dessas histórias, o resultado ruim de ter que navegar entre os dois perigos acabou entrando no uso proverbial.

Agora, aqui estão alguns slides de uma de minhas palestras sobre o gerenciamento de ventiladores mecânicos:

Da mesma forma, saber quando entubar alguém (ou seja, o ato de sedar e paralisar alguém para inserir um tubo de respiração através das cordas vocais e na traqueia é um procedimento que apresenta um risco raro, mas catastrófico). 

O que significa que, se você não estabelecer uma via aérea de suporte rapidamente em alguns pacientes, pode ocorrer uma parada cardíaca. Felizmente, devido às modernas técnicas de intubação, equipamentos (videolaringoscópios), práticas de treinamento de simulação e protocolos de sedação e paralisia, a morte é rara, mas ainda diferente de zero. Agora, embora a morte seja bastante rara, estive envolvido em cenários de intubação mais estressantes/assustadores do que eu (ou meu paciente) gostaria. “Gerenciar uma via aérea difícil” é a emergência de todas as emergências porque você tem um paciente ainda vivo onde você é responsável por prevenir uma parada cardíaca por privação de oxigênio e/ou fadiga respiratória excessiva.

Certamente as reanimações de parada cardíaca são emergências, mas o coração já está parado e a RCP é relativamente simples na minha opinião... portanto, é um pouco diferente da perspectiva de um médico. Em uma situação, você está tentando trazer alguém de volta de uma prisão, enquanto na outra você está tentando impedir sua ocorrência.

Em todas as ocasiões em que tomei a decisão de colocar um paciente em um ventilador, sempre refletia depois se achava que havia feito isso cedo demais ou tarde demais. Psylla ou Charybdis. Com raras exceções, geralmente senti que fiz isso tarde demais (não tarde demais, mas geralmente além do tempo em que deveria ter ficado claro que eles não seriam capazes de evitar o ventilador).

O motivo da minha demora é que tentei dar a cada paciente o máximo de tempo e tratamento possível até que ficasse claro que eles não estavam melhorando o suficiente ou rápido o suficiente para evitá-lo. Mas tentei dar a eles todas as chances possíveis sem colocá-los em perigo. Então, eu me consideraria um “intubador tardio” pela prática. O nível de conforto ao decidir sobre o momento apropriado para intubar obviamente varia entre os médicos, pois sua tolerância ao risco (e suas percepções dos riscos concorrentes) varia de acordo com seu treinamento, experiência e personalidade.

Nunca me esqueço de um colega que tive quando era diretor de um programa de treinamento de bolsas em Nova York que, durante seus três anos de treinamento, teve mais que o dobro de intubações do que qualquer outro (embora não seja a única razão, eu não sinto que ele foi um “intubador precoce” e tentei orientá-lo para uma abordagem mais conservadora antes de ele se formar em meu programa).

No entanto, quando os pacientes da Covid começaram a ser internados no UW Hospital, de repente vários colegas meus vieram até mim e “sugeriram” que instituíssemos uma “regra” para quando colocássemos alguém em um ventilador e eles sugerissem que usássemos a quantidade de oxigênio de que precisavam. Imediatamente pensei que isso era loucura, mas também entendi de onde vinha - os médicos estavam com medo porque não haviam desenvolvido familiaridade com a doença e isso foi agravado por rumores ou relatos de pacientes Covid que supostamente estavam chegando com baixos níveis de oxigênio e que, apesar da suplementação de oxigênio e de parecer bastante estável, de repente "cairia". 

Embora essa sugestão fosse bem-intencionada, pois acredito que os médicos estavam defendendo a intubação precoce em grande parte para a “segurança” do paciente, eu sabia que isso paradoxalmente significaria um desastre se a prática se tornasse padrão. Além disso, eu tinha sérias dúvidas de que uma pneumonia/pneumonite causaria “quedas repentinas”.

Agora, um dos principais objetivos das UTIs é o “monitoramento de perto” de pacientes com falência de um ou múltiplos órgãos. Passei minha carreira prestando consultoria a pacientes em várias formas e graus de desconforto respiratório, e todas as condições de insuficiência respiratória têm uma trajetória geral e/ou resposta a certos medicamentos, de modo que saber quando intubar se torna mais fácil de identificar à medida que você ganha mais experiência. 

E ganhei muita experiência no início de minha carreira porque, quando fui contratado em meu primeiro emprego após o treinamento de bolsa, meu hospital tinha poucos pneumologistas e intensivistas. Nos primeiros três anos de minha carreira, atendi tantos pacientes que meus “faturamentos” estavam causando preocupação na liderança do hospital, porque eu estava atendendo mais de 200% da quantidade de pacientes que um intensivista médio em tempo integral atenderia em um ano (o que pode sugerir Fraude de seguro Medicare ou Medicaid e, assim, acionar uma auditoria – qualquer que seja). Eu trabalhava de 80 a 90 horas por semana, além de trabalhar durante a noite com frequência, então ganhei uma tonelada de experiência (e conhecimento) rapidamente.

De qualquer forma, eu simplesmente me recusei a acreditar que um pulmão inflamado levaria a acidentes precipitados e eu sabia disso intuitivamente, mas também sabia disso conversando com meus colegas nas linhas de frente na cidade de Nova York. Então, argumentei com a turma da “intubação precoce” que, mesmo sendo uma doença nova, ela não muda o princípio fundamental de quando instituir a ventilação mecânica.

No briefing diário da Covid que conduzi todos os dias na UW (com a presença pessoal e remota de todos os residentes, hospitalistas e intensivistas encarregados de cuidar de pacientes com COVID), argumentei fortemente que deveríamos evitar estabelecer um limite arbitrário de necessidade de oxigênio para intubação. Alguns sugeriram intubar uma vez que o paciente exigisse mais de 6 litros por minuto de oxigênio via cânula nasal, enquanto outros sugeriam algo mais alto. 

Expliquei que a indicação para a instituição da ventilação mecânica nunca deveria ser baseada em um nível de oxigênio e, em vez disso, deveria ser quase exclusivamente com base em uma avaliação do “trabalho respiratório” do paciente e sua capacidade de sustentar esse trabalho respiratório. É aqui que fica um pouco mais complicado, pois a capacidade do paciente de sustentar um trabalho respiratório elevado depende de vários fatores, como fragilidade (ou, inversamente, força), estado mental e causa da insuficiência respiratória (alguns condições são mais fácil e rapidamente revertidas do que outras). Aqui está um esquema que eu usaria para tentar ensinar esse conceito aos meus alunos (feito por meu antigo colega Nate Sandbo na UW).

Portanto, quando você olha para um paciente que está lutando para respirar, deve se perguntar: ele pode sustentar essa quantidade de esforço, por quanto tempo, qual é a causa subjacente e se é rapidamente reversível? Existem certas condições, como edema pulmonar agudo, que às vezes pode ser revertido rapidamente com diuréticos e controle da pressão arterial e algo chamado ventilador não invasivo (chamado de BPAP ou CPAP), de modo que, mesmo quando os pacientes estão em sofrimento significativo, às vezes você tem tempo suficiente para "virá-los" antes que eles "caiam". Outras condições são como um agravamento da pneumonia com sepse; aí os pacientes geralmente precisam ser intubados uma vez que são observados sinais significativos de desconforto respiratório, visto que nesses pacientes a “recuperação” não é tão rápida e há uma maior mortalidade associada.

De qualquer forma, meus colegas e estagiários ouviram atentamente e, talvez pela primeira e última vez na pandemia, simplesmente confiaram em meu julgamento e conselho sem muito “argumento”. Ufa. A ideia de estabelecer limites arbitrários de oxigênio como o gatilho para a intubação simplesmente desapareceu. Estou muito orgulhoso disso porque sei que não foi o caso em todo o país, visto que em muitos hospitais e centros médicos acadêmicos eles estavam usando limites arbitrários para colocar pacientes em ventiladores, e acredito que esse foi um fator importante que levou a necessidade generalizada de salas de UTI adicionais, bem como a escassez de ventiladores.

Devo dizer, no entanto, que não acredito que essa prática de “intubação precoce” tenha durado muito, pois os médicos rapidamente ganharam mais experiência no tratamento de pacientes com Covid. Eles começaram a reconhecer que a fase pulmonar da Covid se apresentava como uma forma relativamente única de insuficiência respiratória, em que os pacientes chegavam com níveis de oxigênio no sangue muitas vezes bastante baixos, mas pareciam bastante confortáveis ​​em termos de trabalho respiratório, uma condição que os médicos começaram a chamar “hipóxia feliz”. 

Os médicos rapidamente se acostumaram a usar dispositivos de oxigênio de alto fluxo em vez de ventilação mecânica. Esses dispositivos, chamados de “cânulas nasais aquecidas de alto fluxo” (HHFNC) são uma maravilha da tecnologia, pois você pode fornecer fluxos incrivelmente altos de oxigênio (até 60 litros por minuto) no nariz, já que o oxigênio é 100% umidificado e aquecido. Com cânulas nasais normais de baixo fluxo que não são totalmente umidificadas ou aquecidas, se você tentar aumentar o fluxo acima de 5 litros por minuto, os pacientes não tolerarão devido ao desconforto e ressecamento. O HHFNC se tornou o burro de carga da Covid e acredito que muitas vidas foram salvas por esses dispositivos. Curiosidade: os dispositivos foram originalmente desenvolvidos para uso em cavalos de corrida (cavalos de novo?)

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Autor

  • Pierre Kory

    Dr. Pierre Kory é um especialista em cuidados intensivos e pulmonares, professor/pesquisador. Ele também é o presidente e diretor médico da organização sem fins lucrativos Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, cuja missão é desenvolver os protocolos de tratamento COVID-19 mais eficazes e baseados em evidências/experiência.

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