O maior fracasso da história da saúde pública: o caso para a acusação

No primeiro trimestre de 2020, a primeira onda de pandemia de Covid-19 varreu o mundo. Isso causou uma onda de medo que também varreu o mundo, levando os governos a tomarem contramedidas desesperadas que impuseram limites às liberdades cotidianas nunca antes vistas em nossas vidas. Histórias sobre o Covid-19 se tornaram virais na mídia, que cobriram a pandemia 24 horas por dia, 7 dias por semana ao longo de 2020 e 2021, excluindo muitos tópicos importantes relacionados à saúde. 

O mundo sucumbiu a uma espécie de monomania Covid. 

Quais foram as origens dessa resposta extraordinária, por que foi tão extrema e até que ponto os governos justificaram as duras contramedidas ao público? Existem vários temas e conceitos-chave subjacentes às narrativas que os governos e a mídia usaram para justificar a resposta que se alojou na mente do público.

Um fator subjacente influente tem sido o sentimento subjetivo de que medidas extremas são proporcionais a uma ameaça extrema.

Uma das primeiras abordagens do governo e da mídia foi comparar esta pandemia à pandemia de gripe de 1918 , na qual mais de 50 milhões de pessoas perderam a vida em todo o mundo. O número total de mortes por Covid-19 nos EUA ultrapassou o número de mortes em 1918 – no entanto, a população dos EUA é agora mais de três vezes maior do que em 1918. E os anos de vida perdidos são proporcionalmente menores, já que a mortalidade por Covid-19 aumenta exponencialmente com a idade, enquanto a pandemia de 1918 vitimou pessoas mais jovens, quando ainda tinham muitos anos de vida pela frente. Aqui está uma reportagem que explica isso bem.

Assim, a pandemia de Covid-19, embora mereça ser levada a sério, é mais comparável à menos conhecida gripe asiática de 1957-58, que estima-se ter causado mais de um milhão de mortes em todo o mundo (quando a população mundial era menos de um terço da atual). Em alguns países (por exemplo, a Austrália), a mortalidade por todas as causas diminuiu em 2020, e regiões inteiras, como a Oceania, tiveram um desempenho muito melhor do que as regiões mais afetadas, a Europa e as Américas.

De qualquer forma, mesmo que a pandemia de Covid-19 fosse comparável em escala a 1918, simplesmente não se seguiria que medidas extremas seriam mais eficazes do que medidas moderadas.

A origem da grande onda de medo remonta ao primeiro trimestre de 2020, quando o Grupo de Resposta à Covid-19 do Imperial College London publicou seu notório Relatório 9 , que previa que 2.2 milhões de pessoas morreriam em 3 a 4 meses de 2020 nos EUA se intervenções governamentais agressivas não fossem implementadas.

Isso foi baseado em “suposições plausíveis e amplamente conservadoras (ou seja, pessimistas)” não especificadas, que não foram apoiadas por nenhuma evidência ou referência.

Os conceitos-chave eram, primeiro, que resultados terríveis ocorreriam se as interações sociais normais na população fossem mantidas durante uma pandemia causada por um vírus 'novo' que eles nunca haviam encontrado antes. Houve precedentes históricos para isso quando invasores coloniais fizeram o primeiro contato com populações indígenas, mas nada parecido com populações de países desenvolvidos modernos. Em segundo lugar, o grupo ICL concluiu que as interações precisavam ser reduzidas em 75% ao longo de dezoito meses até que uma vacina estivesse disponível (potencialmente 18 meses ou mais), reduzindo a mobilidade por meio de “distanciamento social geral”.

O relatório gerou três cenários com base nessas premissas principais: 1) “não fazer nada”; 2) um pacote de medidas destinadas a “mitigar” os efeitos da pandemia; e 3) um pacote destinado a “suprimi-la”. 

Como as suposições não foram de forma alguma apoiadas por evidências, as projeções de perda extrema de vidas no cenário 'não fazer nada' representam uma hipótese infalsificável. Nenhum governo seguiu esse caminho e todos implementaram contramedidas em maior ou menor grau. Para justificar essas medidas, eles continuamente mantiveram a hipotética ameaça de perda maciça de vidas sobre nós.

O que é notável olhando para trás, no entanto, é que as projeções apresentadas no relatório da ICL que começou tudo não favorecem de forma convincente a supressão. 

A Figura 2 do relatório mostra as curvas epidêmicas para vários cenários de mitigação começando com 'não fazer nada', o que supostamente resulta em um pico de demanda por leitos de UTI para 300 por 100,000 habitantes. 

O pacote tradicional de isolamento de casos e quarentena domiciliar, juntamente com o distanciamento social apenas para maiores de 70 anos, resulta em um pico abaixo de 100. 

A Figura 3A apresenta curvas para estratégias de supressão, incluindo aquela com distanciamento social geral, que mostra uma curva semelhante, mas o pico é na verdade mais alto , bem acima de 100 leitos de UTI por 100,000 habitantes.

O pacote tradicional, com a adição do distanciamento social para maiores de 70 anos, é claramente a estratégia vencedora no relatório e, curiosamente, é bastante semelhante à estratégia de "proteção focada" defendida pelos ilustres autores da Declaração de Great Barrington.

Assim, os dados (imaginários) apresentados no relatório de Ferguson realmente mostram um resultado melhor da mitigação – mas eles recomendaram a supressão! 

Esse truque de mão ocorreu com alguns outros artigos em que os autores chegaram a conclusões que estão em desacordo com seus próprios resultados.

Uma pandemia de modelagem ocorreu então em todo o mundo, com muitos outros grupos fazendo projeções locais na mesma linha, gerando piores cenários que não podem ser testados.

Posteriormente, descobriu-se que os modelos eram extremamente falíveis , com resultados altamente variáveis ​​dependendo de pressupostos questionáveis ​​e valores-chave selecionados.

Nos casos em que criaram cenários factuais que podem ser testados, foram desmascarados. Quando a Itália começou a flexibilizar suas restrições no verão de 2020, o Grupo de Resposta à Covid do ICL alertou, no Relatório 20 , que isso levaria a uma nova onda, com picos mais altos do que antes e dezenas de milhares de mortes em poucas semanas.

Como Jefferson e Hehneghan salientaram, “até 30 de junho daquele ano, haviam sido relatadas apenas 23 mortes diárias ”. Isso demonstra que as suposições sobre a eficácia das intervenções são particularmente frágeis.

Da mesma forma, um grupo de modelagem da minha universidade australiana previu que, com o distanciamento social "extremo", o número de infecções na Austrália atingiria um pico de cerca de 100,000 por dia no final de junho de 2020. Na verdade, o número total de casos atingiu um pico de pouco mais de 700 por dia em agosto, muitas ordens de magnitude menor do que a projeção.

No entanto, esses relatórios foram levados em consideração e assustaram os governos do mundo e depois seus povos, e os governos se apressaram em aceitar a recomendação do grupo de implementar intervenções duras até que uma vacina estivesse disponível. 

Outro tema fundamental subjacente nas narrativas tem sido “todos estamos em risco”. Os representantes do governo têm se esforçado para enfatizar que qualquer pessoa pode ser vítima do Covid, incluindo os jovens, e, portanto, todos precisam se unir ao empreendimento comum para derrotá-lo. Os artigos da mídia geralmente apresentam exemplos incomuns de pessoas mais jovens que ficaram gravemente doentes no hospital, mas minimizam todas as reações às vacinas como “raras”.

Mas a realidade sempre foi que o risco de Covid (a doença) aumenta exponencialmente com a idade. Os gráficos que mostram as taxas de hospitalização dividem-se acentuadamente entre os quartis etários superiores e os quartis inferiores. Certamente há casos de doença em todas as faixas etárias, mas a Covid (e a mortalidade por Covid) se distinguem nitidamente da gripe de 1918 por estarem fortemente concentradas na população em idade pós-trabalho.

Apesar disso, os governos têm buscado incansavelmente estratégias universais, visando (se é essa a palavra) todos no mundo inteiro. 

Em primeiro lugar, eles foram além da estratégia tradicional de testar e rastrear para encontrar e colocar em quarentena pessoas doentes e seus contatos, e estenderam isso para colocar toda a população em quarentena em suas casas pela primeira vez na história, usando a saúde pública de permanência em casa ordens para impor bloqueios. Isso nunca foi recomendado pela Organização Mundial da Saúde, que aconselhou consistentemente que os bloqueios devem ser usados ​​apenas por curtos períodos no início de uma pandemia, para dar aos governos algum tempo para implementar outras estratégias. 

Em 2021, tornou-se possível avaliar os resultados dessas políticas com base em dados reais.

Um estudo ataca o cerne da principal premissa de que a redução da mobilidade melhora os resultados. Este estudo foi publicado na revista médica mais conceituada do mundo, The Lancet , e demonstra que os confinamentos têm, de fato, um efeito sobre as taxas de infecção, mas apenas a curto prazo.

Os autores revisaram as evidências de 314 cidades latino-americanas procurando uma associação entre mobilidade reduzida e taxas de infecção. Eles concluíram que: '10% menor mobilidade semanal foi associada a 8% (6% CI 95·7-6·9) menor incidência de COVID-6 na semana seguinte. Essa associação enfraqueceu gradualmente à medida que o atraso entre a mobilidade e a incidência de COVID-19 aumentou e não foi diferente de nulo em um atraso de 19 semanas.' 

Embora apresentem as conclusões como apoio à ligação entre mobilidade e infecção, na verdade, elas comprometem seriamente a utilidade de qualquer ligação. Os confinamentos reduzem as taxas de infecção, mas apenas por algumas semanas , não por um período significativo. Além disso, este estudo não tira conclusões sobre o efeito nos desfechos que importam, como hospitalizações e mortalidade.

É muito difícil encontrar evidências concretas de que os bloqueios melhoraram esses resultados. Em alguns casos, os bloqueios foram impostos pouco antes do pico da curva epidêmica, que então diminuiu. Mas devemos evitar cair na falácia post hoc, assumindo que porque 'B' segue 'A' no alfabeto, 'A' deve ter causado 'B'.

Estudos empíricos de diferentes países ou regiões geralmente não conseguem encontrar correlações significativas entre lockdowns e qualquer mudança no curso das curvas epidêmicas que resultem em melhores desfechos (particularmente na mortalidade). Por exemplo, um estudo sobre os desfechos de mortalidade em todos os países com mais de 10 mortes por Covid-19 no final de agosto de 2020 concluiu que:

Os critérios nacionais mais associados à taxa de mortalidade são a esperança de vida e o seu abrandamento, o contexto de saúde pública (doenças metabólicas e não transmissíveis… carga vs prevalência de doenças infecciosas) economia (crescimento do produto nacional, apoio financeiro) e ambiente (temperatura, índice ultravioleta ). O rigor das medidas estabelecidas para combater a pandemia, incluindo o bloqueio, não parece estar relacionado à taxa de mortalidade. 

Considere, por exemplo, o caso de duas cidades – Melbourne e Buenos Aires. Eles estão competindo pelo título de maior número de dias em confinamento do mundo (no total). Ambas as cidades impuseram medidas no mesmo nível de rigor, mas Buenos Aires tem seis vezes o número total de mortes (levando em conta sua maior população). Claramente, os fatores de diferenciação devem ser ambientais. Os países latino-americanos combinam altos níveis de urbanização e menor PIB per capita, de modo que as diferenças nas condições de vida e nos sistemas de saúde estão impulsionando essas diferenças nos resultados, não as fracas tentativas dos governos de gerenciar a circulação do vírus.

Alguns estudos afirmam que os confinamentos ajudam, mas isso geralmente se baseia em extrapolações de reduções de curto prazo nas taxas de infecção e/ou cenários hipotéticos baseados em modelagem. Há muitos estudos que mostram que os confinamentos falham, os quais foram compilados em diversas coletâneas online, como esta . Há muitos resultados desfavoráveis ​​e poucos favoráveis ​​para justificar que os governos recorram a essa opção severa e drástica.

Alguns países, principalmente ilhas nas regiões do Pacífico, conseguiram conter o vírus e ir além da supressão para alcançar períodos de eliminação, ou “zero Covid”. Os políticos prometeram que não apenas “dobrariam a curva”, mas a esmagariam ou levariam o vírus ao chão”, como se os vírus pudessem ser intimidados pela pressão política da mesma forma que as pessoas. 

Não ter fronteiras terrestres torna muito mais fácil controlar as interações com o mundo exterior, mas como o Covid-19 se tornou endêmico em todos os outros países, os países sem Covid relutantemente abandonaram o sonho e se prepararam para se abrir e aprender a conviver com o vírus .

Seus governos ainda poderiam tornar isso consistente com a lógica original de um período de dezoito meses de supressão “até que uma vacina esteja disponível”. O grupo ICL nunca explicou o que aconteceria quando uma vacina se tornasse disponível, mas havia uma implicação tácita de que a supressão não seria mais necessária, ou pelo menos algumas das medidas de supressão não seriam mais necessárias. 

A vacinação acabaria de alguma forma com a pandemia, embora nunca tenha sido explicado exatamente como. Isso seria efetivamente uma estratégia de supressão dando lugar a uma estratégia de mitigação? Consistente com as abordagens governamentais durante a pandemia, nenhum objetivo ou meta seria estabelecido em relação ao qual o sucesso pudesse ser medido. Mas a vacinação certamente deveria impedir a propagação.

Os governos são vulneráveis ​​ao viés de ação, a suposição de que, em uma crise, tomar medidas enérgicas (qualquer medida) é melhor do que a contenção. Espera-se que eles gerenciem ativamente as crises. À medida que as ondas epidêmicas aumentam, eles sofrem uma pressão irresistível para contê-las, para ir mais longe e mais longe ainda. Atacar as ondas no presente tornou-se um imperativo primordial, e os danos colaterais de longo prazo das contramedidas têm pesado muito menos na balança, porque se estendem para além do ciclo eleitoral.

Os governos do mundo estão agora repetindo seu modelo original equivocado de implementar medidas universais, de tamanho único, desta vez buscando a vacinação universal – “vacinar o mundo”. Eles ainda querem “lançar o vírus no chão” e impedir que ele circule na comunidade. Costuma-se dizer que isso é necessário porque reduzirá a probabilidade de surgimento de novas variantes, que supostamente permanece maior enquanto houver comunidades no mundo que não estejam totalmente vacinadas.

" Ninguém está seguro até que todos estejam seguros " é o slogan predominante, que apoia a meta de "acabar com a pandemia". Uma perspectiva alternativa é que a implementação da vacinação em massa em meio a uma pandemia criaria uma pressão evolutiva que tornaria mais provável o surgimento de variantes problemáticas. Essa visão foi amplamente refutada pela mídia, mas sem menção a pesquisas contrárias.

Como vimos, os principais grupos de risco são os quartis mais velhos. Uma estratégia alternativa seria focar na vacinação desses grupos e permitir que os quartis de menor risco entrem em contato com o vírus, se recuperem (geralmente após uma doença leve) e desenvolvam imunidade natural. Isso, sem dúvida, proporcionaria maior proteção contra infecções posteriores do que a vacinação. Gazit et al. descobriram que indivíduos vacinados tinham 13 vezes mais probabilidade de serem infectados em comparação com aqueles que já haviam sido infectados pelo SARS-CoV-2. A imunidade natural também pode proteger contra uma gama mais ampla de variantes, enquanto a vacinação oferece proteção muito específica contra a variante original.

Um modelo de “proteção focada” foi defendido por um dos autores da Declaração de Great Barrington (juntamente com outros) em uma contribuição para o Journal of Medical Ethics.

Deveria ter havido um profundo debate estratégico sobre essas duas estratégias alternativas, mas não houve. Os governos continuaram no caminho do tamanho único sem considerar outras opções.

Da mesma forma, deve-se dar importância ao aumento dos níveis de vitamina D nesses grupos mais vulneráveis, muitos dos quais não saem muito de casa e, portanto, não têm exposição suficiente à luz solar. Mesmo antes do surgimento da Covid-19, uma revisão abrangente já havia estabelecido que a vitamina D "protege contra infecções agudas do trato respiratório em geral", especialmente para aqueles com maior deficiência, o que provavelmente inclui a maioria dos residentes de lares de idosos.

Desde o início desta pandemia, mais especificamente, estudos têm encontrado ligações entre baixos níveis de vitamina D e a gravidade da Covid-19. Um desses estudos descobriu que "a suplementação regular de vitamina D em bolus estava associada a casos menos graves de Covid-19 e maior sobrevida em idosos frágeis". Como resumiu um colaborador da revista The Lancet : "Aguardando os resultados de [mais ensaios clínicos randomizados] sobre a suplementação, parece indiscutível promover com entusiasmo os esforços para atingir as ingestões de referência de vitamina D, que variam de 400 UI/dia no Reino Unido a 600-800 UI/dia nos EUA" (ver " Vitamina D: Uma questão a ser respondida" ).

Uma meta-análise sobre o uso da vitamina D no tratamento concluiu:

Como vários estudos de controle randomizado de alta qualidade demonstraram um benefício na mortalidade hospitalar, a vitamina D deve ser considerada uma terapia suplementar de grande interesse. Ao mesmo tempo, se a vitamina D provar reduzir as taxas de hospitalização e os sintomas fora do ambiente hospitalar, o custo e o benefício dos esforços globais de mitigação da pandemia seriam substanciais. Pode-se concluir que uma investigação multicêntrica adicional de vitamina D em pacientes positivos para SARS-CoV-2 é urgentemente necessária neste momento.

No entanto, na primeira fase da pandemia, essa estratégia benigna, com histórico de sucesso contra doenças respiratórias infecciosas, foi negligenciada em favor de uma estratégia drástica e completamente nova, sem histórico prévio e com poucas evidências que a sustentassem. A revisão de 2019 da OMS sobre intervenções não farmacológicas para influenza sequer abordou as ordens de confinamento domiciliar.

A única dependência da vacinação para salvar o dia no final do período de supressão já parece cada vez mais instável à medida que avançamos para o último trimestre de 2021. Israel tem sido o laboratório mundial para testar a eficácia da vacinação universal usando as novas vacinas de mRNA. Mas a pesquisa sobre os resultados de Israel e do Reino Unido revelou que:

• A proteção contra infecções diminui constantemente ao longo dos meses (consulte a pré-impressão aqui.)
• A proteção contra a transmissão é ainda mais a curto prazo, evaporando após três meses (ver pré-impressão aqui.).

Consequentemente, Israel experimentou uma terceira onda da epidemia com pico em 14 de setembro de 2021, mais de vinte por cento maior que a segunda onda. A vacinação não impediu a propagação.”

Então, para onde a partir daqui? A resposta é óbvia para os governos do mundo – se a vacinação ainda não está funcionando bem o suficiente para acabar com a pandemia, devemos dobrar e ter ainda mais vacinação! Tragam os reforços! Os governos apostaram a fazenda na vacinação, mas não podem entregar porque tratam apenas de parte do problema.

Mas as estratégias seguidas desde o início da pandemia não conseguiram acabar com a pandemia e evidentemente não a conteram, especialmente nos países mais afetados da América Latina. 

Somos constantemente instruídos a “seguir a ciência”, mas as principais descobertas da ciência que não se encaixam na narrativa dominante são negligenciadas. Tivemos 19 meses de tentativas essencialmente fúteis de conter a maré, causando efeitos adversos profundos, generalizados e duradouros às vidas e aos meios de subsistência, mas não há evidências concretas de que a supressão em vez da mitigação tenha produzido melhores resultados. 

A boa governança exige que essas questões e escolhas estratégicas passem por um processo deliberativo em que as opções estratégicas são ponderadas antes de uma decisão ser tomada, mas isso nunca aconteceu, certamente não aos olhos do público.

Em algum momento, pode não ser mais possível evitar o pensamento estratégico rígido. Apenas 6% dos casos de Covid nos EUA também não envolvem “comorbidades”; em outras palavras, condições crônicas e degenerativas concomitantes, como obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes e hipertensão. A maioria delas são as “doenças da civilização” que estão fortemente correlacionadas com os fatores da dieta ocidental e do estilo de vida sedentário. 

Isso levou o editor da revista The Lancet a escrever um artigo de opinião provocativamente intitulado "A COVID-19 não é uma pandemia", com o qual ele queria dizer que, na verdade, tratava-se de uma "sindemia", na qual uma doença respiratória interage com uma série de doenças não transmissíveis. Ele concluiu: "Abordar a COVID-19 como uma sindemia abrirá caminho para uma visão mais ampla, que englobe educação, emprego, moradia, alimentação e meio ambiente."

Mais de um ano depois, seu apelo foi claramente muito sofisticado e caiu em ouvidos surdos. Os governos preferem a solução rápida. Não houve uma visão maior. As estratégias de curto prazo que podem ser facilmente resumidas em slogans têm prevalecido.

O primeiro passo para essa visão maior será abandonar os principais mitos de que:

• Uma ameaça extrema justifica o uso de medidas extremas
• Estamos todos em risco, portanto, as mesmas medidas extremas devem ser usadas para todos.

Em vez disso, os governos devem avançar para uma estratégia mais sutil, com medidas adicionais diferenciadas por grupo de risco. 

E abordar as causas subjacentes da crise na saúde entre os nossos idosos. O SARS-CoV-2 é apenas o gatilho que precipitou a crise. Para resolver um problema, primeiro você precisa entender qual é o problema real. 

Os governos têm procurado microgerenciar a circulação de um vírus em todo o mundo, microgerenciando a circulação de pessoas. Não funcionou, porque conceituaram a circulação do vírus como todo o problema e ignoraram o ambiente em que circulava.

Aqueles que questionaram as estratégias de confinamento foram rotulados de "negacionistas da ciência". Mas, pelo contrário, há uma escassez de evidências científicas que sustentem essas estratégias e um grande número de resultados negativos. Os críticos estão questionando a base da opinião convencional , não a ciência.

A casa da ciência tem muitos quartos. Os formuladores de políticas precisam ir além de escolher as evidências em uma ou duas dessas salas. Eles devem abrir todas as portas relevantes e representar as evidências que encontram validamente. Então faça o debate. Em seguida, defina alguns objetivos claros em relação aos quais o sucesso das estratégias escolhidas pode ser medido.

Deve haver uma relação clara entre a força da evidência necessária para uma estratégia e o risco de efeitos adversos. Quanto maior o risco, maior deve ser a barra para evidência. Políticas duras devem exigir evidências de alta qualidade.

Os governos entenderam tudo errado. Eles deveriam ter escolhido a estratégia de mitigação o tempo todo, deixando o gerenciamento de patógenos para profissionais médicos reais que lidam com indivíduos e seus problemas, em vez de pressionar um plano central elaborado por cientistas da computação, líderes políticos e seus conselheiros. 

Os processos de tomada de decisão têm sido ad hoc e secretos, um modelo que leva os governos a cometer erros colossais. É muito difícil entender como os bloqueios se tornaram um procedimento operacional padrão, apesar de não haver evidências de que eles melhorem os resultados e vastas evidências de que destroem o funcionamento social e do mercado de uma maneira que espalha o sofrimento humano.

A boa governança exige que façamos melhor da próxima vez. A base das decisões governamentais que afetam a vida de milhões deve ser divulgada publicamente.

E principalmente: “siga a ciência” – tudo isso!