Um mercado em expansão para credenciais médicas

Comecei a lecionar para alunos do primeiro ano de medicina em um curso chamado Imunologia Médica há doze anos. Depois de observar e ajudar meu futuro antecessor por algum tempo, assumi o curso e tive controle quase total sobre o currículo, palestras, atividades em pequenos grupos, testes e notas. Apenas uma vez por ano nos reuníamos com nossos colegas de outros campi para discutir o que e como nossos alunos deveriam aprender. O restante dos detalhes ficou a cargo de cada diretor da unidade, e as decisões foram tomadas localmente com base em suas próprias experiências, talentos e preferências. 

Consequentemente, os meus alunos sabiam que eu tinha esse controlo e compreenderam a minha influência potencial nas suas notas e nas suas carreiras académicas e clínicas. Não é de surpreender que o curso tenha sido levado a sério pela maioria. Recebi feedback no final do curso em avaliações anônimas dos alunos e, embora sempre houvesse alguns que me odiavam e tudo mais no curso, eles geralmente aceitavam que eu estava no comando. As críticas construtivas levei a sério e o resto ignorei. As notas em nosso campus estavam em linha com o resto do estado, e nossos alunos tendiam a ter melhores resultados nos exames do conselho, de modo que ninguém se preocupava com o processo local, apenas com os bons resultados.

Avançamos doze anos e muita coisa mudou na educação médica e no meu lugar nela. Meu curso foi combinado com Microbiologia Médica e é ministrado em um único bloco de 6 semanas (anteriormente era uma vez por semana no semestre de outono). Cada decisão sobre a implementação do curso é tomada por todos os líderes locais do estado, com grandes mudanças dirigidas pelos administradores escolares que esperam que o currículo seja equivalente em todos os locais. Grande parte do material é pré-gravado e entregue on-line em todo o estado, enquanto as palestras anteriores eram ministradas pessoalmente e postadas on-line posteriormente. Todos os casos e atividades em pequenos grupos são preparados com antecedência, e espera-se que os alunos venham para a aula para trabalhar cada atividade com seus grupos, e o instrutor é basicamente um facilitador, não ensinando muito. Qualquer ensino real que ocorra é na forma de revisões opcionais do material estadual, no campus ou virtualmente.

Mais danos colaterais na resposta à pandemia: educação médica

A tendência para a uniformidade burocrática na educação médica começou antes da pandemia da COVID-19, mas os confinamentos aceleraram-na. A tentação dos administradores era simplesmente grande demais para resistir e, além disso, tudo foi feito em nome da segurança! Como escrevi em Medo de um planeta microbiano: 

Outro grupo que aproveitou a cultura de segurança foram as universidades. Os administradores universitários sonhavam há muito tempo em ganhar dinheiro com a educação online e já tinham progredido muito mais do que o resto do mundo em instrução e operações online. Quando Harvard anunciou que estava transferindo todas as operações online em 10 de março^th, 2020, era apenas uma questão de tempo até que todas as outras universidades seguissem o exemplo. A Universidade de Indiana foi remota no mesmo dia, assim como a faculdade de medicina, no meio do meu curso de imunologia e doenças infecciosas. O objetivo de longo prazo de fornecer um instrutor para cada tópico para todo o estado, incluindo todos os campi regionais, uniformizando o currículo a fim de satisfazer os requisitos de tamanho único das agências de acreditação, tornou-se muito mais viável quando o ensino remoto já se justificava em nome da segurança.

O maior problema imprevisto foram os exames. Os alunos teriam que levá-los online e sem supervisão. Alguns deles inevitavelmente trapaceariam. Para muitos estudantes, isso era óbvio e os deixou irados. Eu só pude concordar: “Eu ficaria tão zangado com isso quanto vocês”, eu disse a eles. Os planos de realização de exames presenciais foram cancelados quando os inspetores da equipe se revoltaram. Eles estavam preocupados com sua segurança. Eles assistiam a histórias de terror na mídia e sua sensação de risco estava completamente fora de proporção. Disseram-me que a universidade estava fechando por medo de ações judiciais. Eles tinham medo de serem processados ​​se alguém fosse infectado no campus e morresse. Que eu saiba, isso nunca aconteceu, mas houve centenas de ações judiciais contra fechamentos e mandatos.

Percebi algumas outras coisas sobre os alunos durante o aprendizado remoto. Eles estavam faltando muito. Pude perceber que eles não estavam assistindo aos vídeos pré-gravados das palestras, porque alguns deles não conseguiam pronunciar os termos corretamente. Eles também dependiam exclusivamente de materiais de terceiros, porque eram de qualidade superior. Havíamos entrado em um nicho onde não podíamos competir, e a única coisa que podíamos oferecer, a educação presencial, não estávamos entregando. Algumas escolas tentaram ministrar cursos como Anatomia Humana de forma totalmente virtual. Isto é impossível sem acesso a um cadáver humano real. Os estudantes estavam pagando as mesmas mensalidades massivas e obtendo uma representação fraca da educação médica.

Outra coisa que também lhes faltava era um sentido de comunidade. Pude perceber nas sessões de pequenos grupos que eles não estavam conectados uns com os outros, não tinham uma liderança forte e não pressionavam uns aos outros para ter sucesso. Eles estavam apenas navegando durante o ano. Depois de concluídos dois anos de aprendizagem remota, era óbvio que os alunos ficavam mais estressados ​​quando tinham que aprender técnicas em clínicas reais e não estavam tão preparados. Apesar de terem um baixo risco de doenças graves, foram tratados como vectores de doenças, quando deveriam ter sido colocados para trabalhar ajudando enfermeiros e médicos sobrecarregados. Um médico local, que estava na faculdade de medicina no início da crise da SIDA, disse-me: “Fomos imediatamente colocados lá, cobertos com EPI, a colher sangue de pacientes para testes. Era isso que se esperava que fizéssemos.” Os médicos que enfrentarão a próxima pandemia não terão tido essa experiência. E isso é um problema.

Dando aos alunos o que eles querem, não o que precisam

Durante a pandemia, os administradores simplesmente responderam a incentivos e, no caso deles, a pandemia proporcionou uma maneira de superar quaisquer objeções ao ensino remoto e à uniformidade burocrática por parte de professores, legisladores estaduais, etc. uma mudança cultural para medir o sucesso da educação médica com base em uma única métrica: a satisfação do aluno. Alguns estudantes perceberam que outros estavam obtendo uma educação melhor em outros campi e exigiram uniformidade em todos os campi. Por serem estudantes, eles também exigiam que os cursos fossem tão fáceis e diretos quanto possível, com todas as informações resumidas exatamente no que “precisam saber”. Os alunos sempre pediram isso e agora certamente estão conseguindo.

A situação fica pior porque os administradores não estão fazendo isso sozinhos e não se trata apenas de uma mudança cultural. Eles estão sendo ativamente pressionados pelo LCME (Liason Committee on Medical Education), o organismo de acreditação para a educação médica nos Estados Unidos. Você quer ser uma instituição credenciada de educação médica? Faça os alunos felizes, ou então.

Esta tendência é paralela, ou talvez parte de, outra mudança na educação médica que vê os estudantes como consumidores que procuram adquirir credenciais médicas, e não apenas estudantes de alto desempenho que ganharam apenas a oportunidade de as obter. A Artigo publicado recentemente de Heidi Lujan e Stephen DiCarlo, da Michigan State University, finalmente coloca o modelo de consumo da educação médica e as experiências coletivas minhas e de muitos colegas em uma perspectiva nítida.

O artigo contém muitas joias e o resumo vai direto ao cerne do problema. As credenciais são a mercadoria e os alunos são os consumidores:

Administradores e estudantes estão cada vez mais considerando a educação médica pré-clínica como um mercado com credenciais (acesso ao USMLE Step 1 ou COMLEX Nível 1) como mercadoria e os estudantes como consumidores. Consideremos que, uma vez proibidas, as escolas médicas com fins lucrativos estão em ascensão nos Estados Unidos. Em resposta a estas mudanças, as escolas médicas estão a adoptar modelos corporativos, a cortar custos e a procurar oportunidades de lucro. Um exemplo é a transmissão de conteúdo para vários sites e campi satélites. Além disso, os clientes precisam se sentir satisfeitos com a experiência educacional adquirida para eles com altos custos de mensalidade. No entanto, fornecer aos alunos o que eles desejam muitas vezes acontece às custas daquilo que eles precisam, e os administradores se envolvem em incentivos sutis aos alunos.

“Oferecer aos alunos o que eles querem muitas vezes acontece às custas do que eles precisam”, é algo que tenho dito literalmente, mesmo sem conhecer esses autores, e tenho certeza de que não somos os únicos a dizer isso.

Além disso, os educadores médicos costumavam ver a medicina mais como uma vocação do que como uma carreira, exigindo uma devoção à aprendizagem ao longo da vida, mesmo por si só. Isso não é mais encorajado:

No entanto, estamos preocupados porque as escolas médicas estão a perder a razão da educação: estudantes empenhados em aprender em vez de na busca singular de obter credenciais, professores empenhados em educar em vez de na simples transferência de informação, e investigadores empenhados em seguir as suas paixões intelectuais em vez de agendas corporativas.

O foco na uniformidade burocrática e na “simples transferência de informação” resulta numa dependência excessiva da tecnologia que destrói um dos aspectos mais importantes, embora menos tangíveis, da educação presencial, que é uma comunidade de estudantes e educadores:

A tecnologia não pode e não deve substituir as interações aluno-professor. Embora a tecnologia possa auxiliar no processo educacional, ela não pode substituir a união de professores e alunos. Somente o professor pode reconhecer pistas verbais e não-verbais e identificar mal-entendidos. A ligação humana não pode ser subestimada para conceitos tão cruciais como a aprendizagem de sistemas fisiológicos complexos, e a academia deve continuar a ser um caminho para a humanização e não para a corporatização.

A enorme perda de comunidade durante a pandemia deixou os alunos sem a experiência de aceitar responsabilidades além da realização de testes. Em nossa escola, preceptores clínicos de todo o estado reclamaram que muitos alunos da “turma da pandemia” tinham dificuldade até de comparecer aos rodízios clínicos:

Além disso, esta transformação de estudantes de cidadãos em “consumidores” é uma preocupação porque, nesta atmosfera, a importância de manter um horário, de se relacionar com as pessoas e de cumprir compromissos é subestimada e as notas tornam-se mais importantes para os alunos do que aquilo que aprenderam.

É ainda pior que isso! Muitas escolas foram completamente aprovadas/reprovadas, a fim de “reduzir o estresse” dos alunos frágeis e proibir a classificação dos alunos de qualquer forma. Até mesmo o exame USMLE Step 1 agora é aprovado/reprovado. Isto não recompensa os alunos com alto desempenho e não reduz o estresse que os estudantes de medicina sentirão em suas vidas; apenas o atrasa. Eles terão que atender pacientes eventualmente e lidar com médicos que são mais instruídos e, portanto, ainda não tiveram suas altas expectativas eliminadas.

Como resultado da diminuição da ênfase nas medidas de desempenho, os alunos não ficam motivados a aprender, mesmo com transferências passivas de informações em escala reduzida, no estilo CliffsNotes:

Portanto, devemos reduzir o uso do formato de vídeo passivo porque é enfadonho, entorpecente para os alunos e monótono para os professores. Os alunos não aprendem simplesmente sentados, ouvindo o vídeo, memorizando tarefas e cuspindo respostas. Os alunos devem falar sobre o que estão aprendendo, escrever sobre isso, relacioná-lo com experiências passadas e aplicá-lo em suas vidas diárias. Os alunos que estão ativamente envolvidos na aprendizagem retêm informações por mais tempo do que quando são receptores passivos de instruções. O envolvimento ativo também melhora a conceituação dos sistemas pelos alunos e como eles funcionam e aumenta os níveis de retenção dos alunos.

Os alunos só querem saber o que precisam saber para os exames e, como são eles que estão no comando, essa é a única informação que provavelmente obterão. Se tudo o que importa é o que é testado, então os testes se tornam o único foco. Habilidades menos tangíveis, mas possivelmente igualmente importantes, são negligenciadas:

Os exames MCQ de alto risco costumam ser a única métrica que conta na faculdade de medicina, e muitos administradores estão preocupados principalmente com os resultados dos testes. Quanto maiores os riscos, mais alunos e professores se concentram no ensino e na aprendizagem para o exame. Como resultado, as competências que não podem ser testadas num formato de escolha múltipla não são ensinadas e o ensino começa a parecer-se com o exame. Além disso, e de forma compreensível, os alunos só querem se preparar para o material que será testado no exame MCQ. É claro que isso negligencia muitas habilidades para a vida, incluindo pensamento crítico, resolução de problemas, comunicação, habilidades interpessoais e compaixão.

A qualidade dos instrutores também diminui, porque agora os docentes são considerados meros recipientes de informação enlatada. Quem precisa de um professor titular para isso? Há menos necessidade de demonstrar atividade acadêmica, então conceitos como medicina baseada em evidências ficam em falta:

Em contraste, hoje, em muitas escolas médicas, professores sem experiência acadêmica substancial são contratados, transferidos sem estabilidade, para lecionar sem exigência de atividade acadêmica. O corpo docente não permanente recebe salários mais baixos e, é claro, isso reduz as despesas com espaço de laboratório e despesas iniciais. Contudo, a base científica da medicina pode ser reduzida quando os docentes não estão envolvidos na investigação. A pesquisa incentiva o ceticismo em relação às convenções, o uso do método científico e a responsabilidade de descobrir novos conhecimentos.

Tudo se resume à comunidade e à descoberta de um lugar onde cada aluno possa enfrentar desafios para aceitar responsabilidades, aprender e demonstrar conhecimentos médicos e habilidades clínicas. Elimine-os e a qualidade da educação irá deteriorar-se rapidamente:

A Teoria da Autodeterminação da motivação humana concentra-se nas necessidades psicológicas inatas de nossos alunos e no grau em que o comportamento de um indivíduo é automotivado e autodeterminado. O corpo docente pode satisfazer as necessidades psicológicas inatas atendendo ao desejo de nossos alunos por relacionamento, competência e autonomia. Relacionamento refere-se à necessidade dos nossos alunos de se sentirem conectados com os outros, de serem membros de um grupo, de terem um senso de comunhão e de desenvolverem relacionamentos próximos com outras pessoas. Competência é acreditar que nossos alunos podem ter sucesso, desafiá-los a fazê-lo e transmitir-lhes essa crença. A autonomia envolve considerar as perspectivas do aluno e fornecer informações e oportunidades relevantes para a escolha do aluno e iniciar e regular seus próprios comportamentos.

Isto não está acontecendo apenas na educação médica; isso está acontecendo em todos os níveis do ensino superior, onde não se confia que os estudantes aceitem responsabilidades reais e as consequências de suas ações. Estremeço toda vez que ouço estudantes de medicina serem chamados de “crianças”. Se os estudantes de medicina são crianças, quando exatamente se tornam adultos? Em residência? Quando eles são processados ​​por negligência médica?

A insistência na uniformidade burocrática para cortar custos e atender às necessidades dos estudantes em detrimento das suas necessidades resultará num número cada vez maior de jovens médicos que não estão totalmente preparados para lidar com a prática independente. Pode levar muito tempo para corrigir esse problema, mas isso tem que acontecer. Um artigo publicado que reconheça e articule claramente o problema é um bom primeiro passo, mas apenas o primeiro.

Reeditado do autor Recipiente